精选优质文档-倾情为你奉上冠心病的社区管理一、管理分层根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：1、慢性稳定性心绞痛的患者2、经皮冠状动脉重建术后的患者3、冠状动脉搭桥术后的患者4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者二、随访管理表一 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容随访内容随访间隔建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括：1、体力活动水平下降与否；2、治疗耐受程度；3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛；4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识每4-12个月一次每4-12个月一次门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况每4-12个月一次每4-12个月一次门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物每4-12个月一次每4-12个月一次体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮
