1、 硕 士 学 位 论 文加味阳和汤治疗糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）的临床研究Clinical Study of Yang he Decoction in the treatment of diabetic foot (Yang Deficiency and Blood Stasis Syndrome)0中文摘要糖尿病足（Diabetic Foot,DF)是常见的糖尿病（Diabetes Mellitus, DM)最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，又称糖尿病性肢端坏疽，糖尿病性动脉闭塞症，具有很强的致残性，最终结局溃疡，截肢甚至危及死亡。中医认为糖尿病足始于“消渴” “脱疽”源于体质虚为本。
2、目前多认为其属本虚标实。现代医学认为糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，闭塞现象最严重时，引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。其可能与多因素关联：如年龄、饮食、生活习惯、社会区域、精神心理、健康状况、文化水平、药物、家族史等。目的:本研究旨在观察加味阳和汤治疗糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）的临床研究，观察阳和汤的临床疗效性，加味阳和汤应用，进而证明中医整体观念、辨证论治的优势，并为临床诊治提供更有效的方案。方法:收集 2017.01-2017.12 于长春中医药大学附属医院内分泌科门诊及内分泌
3、代谢疗区住院病人收治的 60 例患者，均为加味阳和汤治疗糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）的患者。将 60 例患者随机分成二组，治疗组与对照组，每组均 30 例，治疗组给予西医外科常规换药及加味阳和汤口服，水煎取汁每日 300ml，每次 150ml 早晚分服。 ；对照组给予西医外科常规换药对：生理盐水、碘伏棉球清创，换药后纱布包扎，日 1 次。两组疗程均为 28 天，治疗 28 天后分别对两组患者进行疗效性观察。观察两组患者的创面面积及糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）患者的临床症状变化情况，用数码照相机记录治疗前后溃疡面的变化，并用 image j 图像分析软件计算创面面积，所得数码据采用 SPSS24
4、.0 软件进行结果分析。结果：经过 1 个疗程临床观察后，治疗前后两组患者的创面缩小率比较，治疗组的显效率为 24 例，有效率为 4 例，无效为 5 例，总有效为 83.33%；而对照组的显效率为 7 例，有效率为 11 例，无效为 12 例，总有效为 60.00%。治疗组与对照组比较，治疗组疗效优于对照组，差异有著性（P0.05） 。治疗组与对照组治疗溃疡及面愈合率明显提高，两组患者治疗后与治疗前比较均有明显差异（P=0.01） 。中医症候比较治疗组患者症状均改善明显（P0.05） ，治疗后治疗组临床治愈患者 3 例，显效患者 18 例，有效患者 4 例，无效患者 5 例，总有效达 83.3
5、3%；而对照组的痊愈患者 1 例，显效患者 6 例，有效患者 14 例，无效患者 9 例，总有效率 70%。治疗组有效率明显高于对1照组(P0.003)。两组患者症状改善情况积分比较有显著性差异(P0.05)。两组治疗期间均未发生明显不良反应。结论: 加味阳和汤治疗糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）能明显减轻患者相应症状，疗效佳等优点，是加味阳和汤治疗糖尿病足（阳虚寒凝夹瘀毒证）患者有效安全的治疗方案。关键词: 糖尿病足；加味阳和汤；阳虚寒凝夹瘀毒证长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文献综述2文献综述糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是一种慢性疾病以高血糖为特征的代谢性疾病
6、, 其有多种病因引起，是因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用缺陷而引起。随着社会环境和工作的环境的改变，糖尿病的发病率越来越高且与遗传，环境等因素密切相关，根据国际糖尿病联盟公布的质料显示，2014 年全世界糖尿病足患者数量 3.87 亿人，预计 2035 年全球将拥有 5.92 亿人。糖尿病足(Diabetes foot,DF)是糖尿病的一种非常常见并发症，近些年发病率逐步的上升，影响到糖尿病患者的血糖控制，还是糖尿病患者的生活质量下降，导致病人残废甚至死亡的一个原因，目前已成为严重危害人们的生活质量与生命的疾病。糖尿病足以发生在糖尿病阴亏燥热 、气阴两虚 、阴阳俱虚各个阶段 ,血痪是其发生发展的
7、重要病理基础 , 多样性的外来伤害在糖尿病足发病中占有重要的地位。世界卫生组织（WHO） 于 1999 年将其定义为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下的部分)感染、溃疡和(或)深层组织破坏 1。1.糖尿病足在中医方面的认识1.1 糖尿病足病名的认识中医学古代医家对糖尿病并发痈疽有比较多的论述和记载 。虽然历代文献中论述颇多的“脱疽”在临床表现上与糖尿病足有诸多相似之处 ,但实质上却有诸多不同 。有关糖尿病并发痈疽的古代文献中 , 数隋代巢元方所著的诸病源侯论的论述和记载较为详尽和系统 。尽管糖尿病足的发病与糖尿病并发痈疽有很大不同, 但诸病源侯论的论述 ,
8、对后世仍然有很大的指导作用 。有关糖尿病痈疽的发病原因 ,巢氏重视肾虚的重要基础作用 ,肾虚不能制水 , 水道失司 , 小便频多 ,阴伤内热 ,经络涩滞 ,而成痈疽 , 同时也认识到外受风湿之邪的侵袭也是糖尿病痈疽发生的关键之一 。有关糖尿病痈疽的发病机理 ,巢氏认为邪热盛于里 ,阴虚内热是糖尿病并发痈疽的重要机理 。后世特别是明清时期对糖尿病足的论述逐渐增多 , 但由于受到对该病认识不足的限制 ,对糖尿病足并没有比较明确的认识 , 对该病的论述多散见于“ 消渴”及“脱疽”之中 。虽然部分糖尿病足可归于脱疽范畴 , 但无论临床表现 、病机转变规律 、辨治规律 ,糖尿病足均有其特殊规律 , 值得
9、进一步探讨 ,从而更有效地指导临床 。李媛媛等 2通过对中医古文献总结，发现中医文献中，并没有糖尿病足的诊断，但根据其临床表现应归于中医学“脱痈” 、 “脱疽” 、 “脉痹”的范畴, 病因病机为饮食长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文献综述3不节；房劳过度，肾水亏虚；情志不和；外伤。陈忠明 3以中医“从痹论”立论，认为糖尿病足证属于中医的“消渴” 、 “血痹”范畴，认为本病的病因病机为“本虚标实”证。本虚多为阴、阳、气、血亏损；标实为瘀血内阻、寒凝经脉、湿热下注。由于肝肾不足、寒邪凝滞血脉、气血运行不畅、瘀久化热、注于下部所致肢体麻木、疼痛、红肿。邵鑫等 4认为糖尿病足以肢体末端疼痛、
10、麻木、感染、溃疡、坏疽为临床表现，属中医的“消渴” 、 “脱疽” 、 “筋疽” 、 “脉痹”等范畴。病机方面，病性属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚为主，标实责之气滞、血瘀、热（火） 毒、寒凝、湿热、痰浊等。病位在血、脉、筋。1.2 中医辩证要点 参照糖尿病中医防治指南1）肌肤失养为主，表现为皮肤干燥、脱屑，麻木，严重时出现血疱、皮肤溃疡或坏疽。此类进一步发展则继续损伤肌肉、血脉、甚至筋骨。2）脉络病变为主，表现为肢体行走无力，疼痛、麻木，肢端青紫，肌肉消瘦，肌肤甲错、皮毛干枯，趺阳脉消失，最终可出现肢端坏死。3）筋骨毒腐为主：表现为筋膜、肌腱腐败变性，染毒后局部红肿、溃脓、湿性坏死
11、，筋骨腐烂，严重者可出现高热、神昏、谵语等热入营血症状。以上 3 种类型可以单独发生，亦可先后发生，或同时出现在足部的不同位置。1.3 中医分期标准 参照中华中医药学会糖尿病分会,20111)初期: 患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便(间歇性跛行)，即行走时小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能继续行走。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉(足背动脉) 搏动减弱。相当于西医的局部缺血期。2) 中期: 患肢疼痛加重，入夜尤甚，日夜抱膝而坐。患肢畏寒，常需厚盖、抚摩。剧烈静息痛往往是溃烂先兆。患足肤色暗红，下垂位明显，抬高立即变苍白，严重时可见瘀点及紫斑，足背动脉搏动消失。皮肤干燥无汗，毳毛脱落，趾甲增厚变形
12、。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。相当于西医的营养障碍期。3) 末期: 患部皮色由暗红变为青紫，肉枯筋萎，呈干性坏疽。若遇邪毒入侵，则肿胀溃烂，流水污臭，并且向周围蔓延，五趾相传，或波及足背，痛若汤泼火燃，药物难解。伴有全身发热，口干纳呆，尿黄便结等症。经治疗后，若肿消痛减，坏死长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文献综述4组织与正常皮肤分界清楚，流出薄脓，或腐肉死骨脱落，创面肉芽渐红，是为佳兆。反之，患部肿痛不减，坏疽向近端及深部组织浸润蔓延，分界不清，伴有发热寒颤，烦躁不安，此为逆候。该病坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位; 二级坏疽局限于足跖部位; 三级坏疽发展至足背、足跟、
13、踝关节及其上方。此期相当于西医的坏死溃疡期。1.4 糖尿病足的病因病机诸多医家对糖尿病足的病因病机认识各有不同,但目前多认为其属本虚标实, 虚实夹杂之候, 本虚以气虚、阴虚、气阴两虚、阳虚、阴阳两为主，包括脾肾虚弱、肝肾气虚、脾胃气虚、气血亏虚等, 标实多为气滞、血痕、痰浊、湿热、寒凝、热毒等。其病位在血、脉、筋。王云飞等 5认为糖尿病足的病机是本虚标实,虚主要是气虚、阴虚, 是发病的根本原因, 实主要包括气滞、血痕、湿热、火毒, 其中痕血痹阻是本病发生的关键因素。潘勇 6认为总的病机是正虚邪恋、虚实夹杂腋阻脉络是重要病理机制, 湿热是发病关键。秦海洗等 7 总结唐汉钧教授治疗糖尿病足的经验,
14、 认为糖尿病足的病机是脾失健运, 湿热内蕴强调了脾虚在本病的重要性。高忠梁 8认为糖尿病足忠的病机是消渴日久, 气阴两伤、阴损及阳, 致气滞痰凝、血痕痹阻脉络。贾文华 9出糖尿病足之本为气阴两虚 , 主要证型为气虚血瘀 , 标证为湿热壅盛 ,血管病变与血瘀证的发展趋势按气阴两虚 , 气虚血瘀 , 湿热壅盛的顺序递增 , 病情也随之加重 。牛志世等 10根据所观察病人均为中 、老年者 , 无明显三多症状 , 多见胸闷 、面紫 、体胖 、乏力 、患足肌肤甲错 、瘀斑 、僵硬 、麻木等 ,提出病机为血瘀痰阻 ,正气虚损。朱章志等 11认为本病机主要是气阴两虚 , 经脉瘀阻 ,肢端失养所致 , 总属本
15、虚标实之证 , 以气阴两虚为本 ,经脉瘀阻为标。唐英 12 认为糖尿病足的病机是本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳虚损，标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物阻滞经脉。消渴日久，气阴两虚，气虚则长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文献综述5血运乏力，血液凝滞致瘀；阴虚生热灼伤脉络，血溢脉外为瘀。瘀血阻络，或久病阴损及阳，可致阴阳两虚，阳虚寒凝，均可致血行不畅，肢体失养。潘保华等 13认为糖尿病足的病机是脾肾两虚 , 气血凝滞 , 经络阻隔 ,阳虚血瘀为本病发病之根本。邵启惠 14认为本病肇始于消渴 , 属阴虚火旺 , 热灼津血 , 酿成血瘀 , 致使肢体失养 ,复感邪毒 ,乃至肢端溃烂而
16、成脱疽 ,其基本病机为正虚血瘀 , 热毒内蕴。奚九一 15则根据对糖尿病足部肌腱变性坏死症(筋疽) 的临床观察 ,指出其病机为 : 老年肾肝渐衰 , 气阴消耗 , 气不化湿 , 阴不养筋 ,日久筋损腐毒为疽。许樟荣等 16 采用分类分期辨证为主的综合疗法治疗糖尿病足，认为本病早期气阴两虚，脉络不和，中期气血亏虚，湿毒内蕴，晚期肝肾阴虚，痰阻血瘀。吕仁和 17用分类分期辨证为主的综合疗法治疗糖尿病足 , 认为本病早期气阴两虚 ,脉络不和 ,中期气血亏虚 , 湿毒内蕴 , 晚期肝肾阴虚 ,痰阻血瘀 。程亦勤 18认为糖尿病足的病机主要归结于热和瘀 , 糖尿病患者阴液亏虚 ,虚热内生 , 耗灼津液而
17、成瘀 , 或病损及阳 , 以至阴阳两虚 , 阳虚寒凝而致瘀 ; 脉络阻滞 ,肌肤失养 , 麻木不仁 , 易受外伤 ,外邪乘虚入侵 ,郁而化热 , 或因多食肥甘 , 湿邪内生 , 湿性滞下 , 湿热瘀互结而发病。尹德海 19认为本病为本虚标实， 虚实夹杂之证。本虚盖因久病消渴，耗伤气阴，甚而阴损及阳，阳气不能输布温熙四末。阳气虚，血行不畅，瘀血内生，或阴虚燥热、 热灼津血， 血黏成瘀。瘀血阻络，肌肤失养，复因外伤毒邪侵入， 败坏经络，腐烂肌肤筋骨，导致肢端红肿溃烂， 甚则变黑、 坏死。刘大芳 20 认为本病机多由糖尿病久病入络所致。其病因多是寒湿侵袭， 饮食不节。基本病机在于气阴两虚， 瘀血阻滞
18、， 血脉痹阻。张晓梅等 22 认为，糖尿病基本病机为气虚阴亏燥热，病久则灼血而致血瘀，瘀血阻滞脉络，阳气不达四末以温煦肌肉、筋脉，以致趾端阴寒凝滞，发为坏疽。邢有东 22 认为本病中医辩证为气滞血瘀， 阴寒凝滞， 阻滞经络。多是消渴耗气伤津，阻血亏虚，阴阳互根， 久者阴损及阳， 阳虚寒凝， 瘀血阻滞经脉，导致坏疽。关晓宏等 23 认为，糖尿病足的主要病机为：气阴亏虚、瘀血阻络、外感湿热。长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文献综述61.5 常见证型及病因病机分析(1)气阴两虚型，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，肢端麻木，感觉迟钝或消失，疼痛不明显，身体消瘦，神疲乏力，手足心热，心悸失眠，自汗
19、、盗汗，舌质淡、舌尖红、苔薄白，脉细弱。治宜益气养阴，活血化瘀。(2)湿热壅盛型，足感染或溃疡出现，局部和全身症状明显，患足局部红肿疼痛明显，坏疽疮面界限不清，脓腐稠厚，分泌物多，周围组织红肿，向四周扩散迅速，溃则疮色灰黑，脓腥臭难闻，疼痛剧烈。全身壮热，口渴，烦躁，纳呆，便秘或溏，溲黄。舌红，苔黄腻或红绛少苔，脉滑数。治宜清热解毒、和营利湿、通经止痛。多见于感染性局限者。(3)热毒炽盛型症，见肢端溃疡甚或坏疽，肌肤红肿溃烂，深达筋骨，筋烂肉腐，骨质暴露，变黑坏死，脓液质稠，色黯臭秽，红肿疼痛，夜间尤甚，足背动脉搏动减弱或消失，甚则伴高热，神昏谵语，舌质红，舌苔黄腻或黄燥，或有黑苔，脉滑数或洪
20、大。治宜清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。多见于严重感染性坏疽，伴有全身中毒症状者。(4)阳虚寒凝型，患肢发凉，患部皮肤苍白或紫黯，肢体麻木，疼痛剧烈，伴间歇性跛行，喜温恶寒，遇寒加重，行走后症状加重，中小动脉搏动减弱，舌质黯淡，薄白或白腻，脉沉细或迟。治宜温经散寒，益气活血、止痛。(5)阴虚热盛型证，见肢端色黑坏死破溃，剧痛，夜不能眠，屈膝抱足，肢端潮红或黯红，汗毛脱落，肢体肌肉明显萎缩，严重者可伴口渴，便秘溲赤，发热等全身症状。舌质黯红，舌苔黄厚，无苔、少苔或有裂纹，脉弦。治宜清热滋阴，益气活血。(6)瘀血阻络型，肢体麻木发凉，感觉迟钝，患部皮肤紫红色或有紫斑或有浅表溃疡，持续性疼痛，夜间加剧
21、难以入寐，面色晦黯，舌质黯红，边有瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。治以活血化瘀，理气通络为主。(7)阴阳两虚型，见于坏疽后期久不愈合者。创面久不愈合，色泽不鲜，呈苍白、黯红色，脓腐已净或遗有少量脓腐不脱，创面干枯欠湿润，黯然或见紫色，板滞而无生机。创周皮肤或肌肉僵硬少有弹性，感觉迟钝，皮肤干燥脱屑、或角化增生，色黯，创底部肉芽无生长迹象。舌质绛红或淡，体瘦，或边有齿痕，有裂纹，舌苔少津。治宜益气活血，托毒生肌。(8) 气血亏虚、湿毒内蕴证型: 症状: 神疲乏力，面色苍黄，气短懒言，口渴欲饮，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。患肢麻木、疼痛明显，夜间尤甚，足部皮肤感长春中医药大学 2018 届硕士学位论文 文
22、献综述7觉迟钝或消失，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多或足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失。治法: 益气养血，清化湿毒(9)肝肾阴虚、痰瘀互阻证型: 症状: 腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。局部见病变已伤及骨质、筋脉。溃口色暗，肉色暗红，久不收口。治法: 调补肝肾，化痰通络。(10)脾肾阳虚、经脉不通证型: 症状: 腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，大便溏，肌瘦乏力，肌肤甲错，舌淡暗，脉沉迟无力或细涩。局部见足发凉，皮温下降，皮肤苍白或紫暗，冷痛，间歇性跛行或剧痛，夜间尤甚，严重者趾端干黑，逐
23、渐扩大，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失。治法: 温补脾肾，活血通脉。赵玉玲 24 将糖尿病足分为四型: 1）脉络寒凝型，2）脉络血瘀型，3）脉络热毒型，4）气血两虚型。范冠杰等 25 采用分型辨证将糖尿病足分为: 气阴两虚、脉络不和型，阳虚血瘀型，气血亏虚、湿毒内蕴型，热毒炽盛、胃肠结热型，肝胆湿热、肝肾阴虚、痰阻血瘀型，脾肾阳虚、经脉不通型。周文卫 26 等将糖尿病足分为三型: 1）阳虚寒凝、痰瘀阻络型，2）湿热下注、瘀毒阻络型，3）气阴两虚、瘀阻脉络型。卫燕文 27 终结分为共有 18 种证型，湿热壅盛型、气阴两虚型、热毒炽盛型、气虚血瘀型、阴虚热盛型、瘀血阻络型、阳虚血瘀型、肝肾阴虚型、气血两虚血瘀型、气滞血瘀型、寒凝血瘀型、气血阴阳具虚型、脾肾阳虚经脉不通型、血虚寒凝型、肝肾亏虚型、脾虚络阻型、阴阳两虚型、瘀热阻络型。 2。糖尿病足的中医治疗概述2.1 中医辨证治疗糖尿病足2.1.1 内治法中医理论以整体观念辩证论治为基本指导思想， 针对糖尿足的复杂多变的病情以“外病内治” 理论为指导发挥辩证论治的特色，分期分型施治。2.1.1.2 辩证分型论治 (1) 瘀血内停型。治以活血化瘀，益气通络为主。药用: 桃仁、红花、当归、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤、白僵蚕、地龙、桑枝、桂枝、生地黄、黄芪、白术等。
