1、PICC的建立与护理,PICC,经外周静脉放置中心静脉导管,PICC,外周穿刺中心静脉导管,血管保护 成功穿刺 安全留置,现代静脉输液的三大目标是什么？,导管尖端位于上腔的静脉通路,颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺PICC：最安全,PICC,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20余年的历史,放置的位置,PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。在导管上以厘米做的刻度标记，使得修剪导管时既准确又容易。,PICC的适应证,
2、高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性或毒性药物的治疗长期静脉输液、家庭静脉治疗静脉保护外周静脉条件差23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg),PICC的禁忌证,肘部静脉条件太差 穿刺部位有感染或损伤乳癌术后患侧手臂的血管动静脉分流术硬化的静脉不完整的静脉不完整的皮肤,STOP!,PICC应用的要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂能配合的病人严格无菌操作规程经专门培训的医护人员,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高
3、外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,PICC穿刺前评估,治疗方案疗程药物特性用药方式既往输液史患者皮肤、静脉状况年龄心理准备,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。
4、,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺前准备,核对医嘱签署知情同意书病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置（测量导管长度）导管型号（根据血管条件）,固定&准备病人,评估静脉, Becton Dickinson and Company 2000,导管尖端位置的体表定位,上腔静脉体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间（胳膊
5、与肢体成直角测量穿刺点至胸锁关节下两指）。,穿刺点的位置选择,在肘下两横指处进针如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症（如机械性静脉炎） 。如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。,PICC导管规格,导丝/针芯,增强导管韧性亲水性导丝需要预冲不要用力送导丝不要用力撤导丝,PICC操作文件准备,医嘱患者及家属知情同意书自费协议书,PICC操作 物品准备,PICC穿刺包1副无菌手套肝素帽稀释肝素液：肝素含10100IU/ML生理盐水,PICC穿刺包内物品,可撕裂导入器硅胶导管( 导丝 )孔巾方巾 x 210ml注射器皮肤消
6、毒剂无菌透明敷贴胶带,2 x 2 纱布4 x 4 纱布止血带纸尺剪刀镊子皮肤保护剂使用说明,局 麻,小儿必要时可注射镇静剂大型号导管穿刺 方法：先将静脉上方皮肤偏离一侧，注射麻醉药完毕后将皮肤复位，避免麻醉药物直接刺激静脉。,PICC操作评估及病人准备,病人平卧，手臂外展与躯干成90评估病人的血管状况测量导管尖端所在的位置测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症，如渗漏和栓塞。重症患者、新生儿及小儿应测量双臂臂围。,PICC操作消毒,打开PICC无菌包，戴手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水；铺无菌巾按照无菌原则消毒穿刺点，范围10 cm10 cm。用碘伏消毒3次。,预冲
7、导管-生理盐水修剪导管 撤出导丝致所量血管长度 减1cm处，剪去多余导管避免过长导管留在体外避免让导管移位警告:不要剪断导丝,PICC操作导管准备,导丝尖端,实施静脉穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6mm 送外套管左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带 抽出穿刺针,PICC操作置入导管,PICC操作置入导管,置入PICC用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢,镊子不能夹导管过紧!当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。,退出导引套管置入导管10-15cm之后退出套管左手压迫血管(导管
8、)稳定导管右手将套管轻轻退出,远离穿刺部位.撕裂套管继续将导管置入，预计深度,PICC操作置入导管,移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导丝。抽吸与封管用生理盐水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。,PICC操作置入导管,固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管第三条胶带再固定圆盘,PICC操作固定导管,1,2,3,4,拍X光片，确认导管尖端位置上腔静脉入口处,PICC操作确认导管位置,PICC操作穿刺后记录,穿刺导管的名称及
9、批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果病人的任何主诉贴膜使用时间,PICC术后护理冲洗及封管,保持管道通畅减少药物之间的配伍微粒（过滤器的应用）脉冲式冲管：NS20ml封管步骤控制血液回流生理盐水稀释肝素盐水正压封管方法肝素浓度配置儿童： 10单位/ml成人：100单位/ml,注射器型号的选用,注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择10毫升以上注射器绝不应用力推注任何药液,更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每72小时
10、更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每24小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,PICC术后护理更换敷料,PICC术后护理-更换敷料,更换敷料的方法无菌操作用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。,PICC术后护理臂围和穿刺点,测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。如果周长
11、增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。危重病人需要测量双上肢臂围对照观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。,机械性静脉炎湿热敷：20分钟/次，4次/日；肘部关节避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动。导管阻塞药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。因病人体位导管打折。,PICC术后护理-并发症,PICC术后护理-并发症预防及处理 导管阻塞预防：采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂、血浆、血、白蛋白、静脉营养应定时冲管,检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认
12、导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或血栓脱落）。酌情拔管,导管阻塞处理,时间应由医生来决定,在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管立即压迫止血涂抗菌药膏封闭皮肤创口，防止空气栓塞。用敷料固定每24-48小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。做好记录。,导管的留置,医疗废物的处理,钢针：预防针刺伤导管：防止再利用敷料：弃去,正确的护理可使导管保留至治疗所需的时间,PICC护理管理,有医嘱作依据，收费。操作者穿刺后实时记录：时间、部位、留置管长度、臂围、穿刺口渗血情况、X线检查结果每班床边交班，检查管长、穿刺口、导管通畅情况,操作者负责开护嘱：1、禁止在术肢测无创血压2、测臂围Qd3、每班记录导管长度（刻度）或外露长度（穿刺点至导管末端接头）4、更换保护膜Qd或Q3d（注明日期）5、脉冲式冲管Q12h及输注粘稠度高的液体后作脉冲式冲管（NS20ml),
