1、癌痛规范化治疗,内容,1,2,3,4,5,癌痛是肿瘤患者最为恐惧的症状之一,影响患者的活动和交往,影响整体生活质量,不适感,01,02,03,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，1/3为中重度疼痛我国癌痛患病率为61.6%2
2、,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al.Ann Oncol. 2007;18(9):1437-1449. Liu Z, et al.Chin Med Sci J. 2001;16(3):175-178.,目前癌痛治疗不充分,64% 服用处方药的患者主诉疼痛控制不佳,40% 的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗,38% 的患者对医生治疗癌痛的结果不满意,Breivik H, et al.Eur J Pain.2006;10:287333.,一项大型的计算机辅助电话调查研究，评估慢性疼痛在15个欧洲国家和以色列的
3、发生率、严重程度和治疗情况,癌痛治疗不规范原因,癌痛程度的评估不充分,癌痛治疗和管理不足,患者家庭教育不足,01,02,03,Starck PL, et al.Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(4):191-9.,癌痛规范化管理，可为患者带来更多获益,缩短住院时间,降低费用,减轻痛苦,提高了生活质量,刘纪红, 等.中国医药导报. 2014;15(15):167-169.,内容,1,2,3,4,5,癌痛的筛查,癌痛的筛查,癌痛筛查不足的原因,癌痛的筛查,筛查、评估工作谁来做,接诊护士,接诊医生,癌痛的筛查,癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则,常规评估主动询问并常规评
4、估疼痛，病历应在入院8小时内完成,癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则,量化评估可使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法(VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)重点评估最近24小时内最严重和最轻的疼痛程度及通常情况的疼痛程度在医生和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法(NRS),适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,面部表情疼痛评分表,癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则,全面评估疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭
5、及社会支持，既往史建议使用简明疼痛评估量表进行全面评估,影响疼痛改善,癌痛的干预治疗,精神因素缓解,经济基础,伴随疾病,开展情况与具体实施,分析科室现状评估部署科室实施细则及人员匹配总结实施结果,分析国内外情况分析科室现状评估部署科室实施细则及人员匹配总结实施结果,评估方法培训评估问询方式培训护士反馈接纳,评估表培训评估问询方式培；医护沟通方式培训,全院开展必要性提高疼痛重视全院护理人员培训疼痛评估,癌痛评估,所有的患者都必须筛查疼痛,所有的患者都必须筛查疼痛 常规疼痛强度需要量化 量化全面评估 时机 +内容 全面再评估 动态,疼痛的评估流程,住院,门诊,癌痛患者在门诊接受评估 癌痛规范化治疗
6、,疼痛常规评估表,内容,1,2,3,4,5,生存与症状控制相关，且疼痛管理有助于提高生活质量疼痛管理是癌症治疗必要的一部分,疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标,组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述,一种与实际的或者潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验,组织损伤和心理,认知和社会功能,癌痛管理的“4A”目标,优化镇痛（Optimize Analgesia） 优化日常生活（Optimize Activities of daily living）
7、最小化不良反应（Minimize Adverse effects） 避免药物滥用（Avoid Aberrant drug taking）,2015V2.目标1改善舒适、功能与安全性,2016V2.目标2癌痛管理的“4A”目标,1.Adult Cancer Pain.Version 2.2015. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)2.Adult Cancer Pain.Version 2.2016. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
8、Guidelines),癌痛管理的“4A”目标,优化镇痛 (optimize Analgesia)优化日常生活 (optimize Activities of daily living)使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects)避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking),镇痛作用机制,NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：作用于外周神经的阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大
9、脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱的阿片受体作用抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取,非阿片类药物使用总则,不主张联合使用两种非甾体药物长期使用或日剂量已达限量_更换为阿片类止痛药在联合用药情况下则只增加阿片类止痛药剂量,阿片类药物使用总则,癌痛治疗不推荐使用杜冷丁,落伍的产品,弱阿片药物-曲马多,机制弱的-阿片受体激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能注意事项最大日剂量为400mg增加癫痫发作的风险极量的疗效也次于强阿片类药物增加5-羟色胺综合征的风险,强阿片类药物,低剂量强阿片类药物可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛,强阿片类药物-芬太尼,需要注意区分患者
10、是否对阿片类药物耐受阿片类药物耐受 每日至少接受60mg吗啡 每日口服30mg羟考酮 每日口服8mg氢吗啡酮 达到一周或更长时间 其他等量阿片类药物,Adult Cancer Pain. NCCN Guidelines Version 2.2016.,强阿片类药物-芬太尼,Adult Cancer Pain. NCCN Guidelines Version 2.2016.,强阿片类药物-芬太尼,强阿片类药物联合使用,指南不做推荐,芬太尼透皮贴剂和奥施康定不宜同时使用,1+12,为什么要推荐“口服首选”,奥施康定,为什么要推荐“口服首选”,羟考酮作用机制,羟考酮同时激动和受体减小了受体相关的恶心
11、呕吐等副反应同时，研究显示，激动受体在内脏痛的治疗中具有优势,阿片类药物滴定,阿片类药物滴定,奥施康定的滴定方案,奥施康定的滴定方案,奥施康定的滴定方案,内容,1,2,3,4,5,疼痛的生理病理分类,疼痛的生理病理分类,辅助镇痛药的使用原则,神经病理性疼痛与辅助镇痛药物,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛与辅助镇痛药物,辅助镇痛药减少阿片类不良反应或者增加阿片类药物的镇痛疗效辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量起始，个体化给药4-8天内显效，若一周内若仍无效，增加剂量或更换药物常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等,内容,1,2,3,4,5,癌痛患者随
12、访,我们曾经说过： 患者说痛就是痛 患者说有多痛就是有多痛现在我们要说： 患者说不痛，我们要发现可能存在的痛 患者希望止痛，我们要按他的需要止痛 止痛的舒适度一定要大于药物的不适度 不只是住院关注，通过随访确保居家止痛,评估癌痛患者和家属/照护者关于癌痛治疗的教育需求,向癌痛患者和家属/照护者传递癌痛管理信息,提供患者资料,向癌痛患者和家属/照护者传递阿片药物使用的信息,癌痛患者随访,癌痛患者随访,首次随访注重疼痛程度、性质、部位的评估；爆发痛的处理方法再次随访注重疼痛的评估；镇痛药物不良反应预防及处理方法；爆发痛的正确处理方法；鼓励患者记录疼痛日记或随笔；如何正确告知疼痛疼痛加重、每天出现3次以上的爆发痛或疼痛影响睡眠嘱咐患者咨询医生调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案,治疗癌症患者不应是简单的延长生命， 而应该是让他们生活得更有意义! We Treat Cancer Patient Rather Than Cancer ！谢谢!,
