1、肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法,河南省医学影像中心 雷志丹,2018/7/6,1,病例一,患者，男，37岁职业：蔬菜大棚种植户（中牟）主诉：发热、咳嗽伴咯血3天，加重1天现病史：清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴咯血，于当地卫生所诊治效果不佳（具体诊疗方案不详），且病情加重，遂入住我院辅助检查：实验室：血象WBC:15.8109/L其余正常，CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G实验（72pg/ml）、GM实验(0.675pg/ml)支气管镜：发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均符合烟曲霉,2018/7/6,2,气管镜检查后病理,2018/7/6,肺窗：实变+磨
2、玻璃影（12-8-15）,2018/7/6,4,纵隔窗12-8-15,2018/7/6,5,抗真菌治疗8天后（12-8-23）,2018/7/6,6,病例二,患者，男，31岁职业：汽车修理工入院日期：2012-4-17主诉：纳差、恶心20天，皮肤粘膜黄染并尿黄2周，加重4天,现病史,患者20天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，当地医院检查HBsAg阳性，转氨酶明显（具体不详），当地治疗一周（具体不详），效差2周前全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，伴有腹泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，4天前黄疸明显加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治疗，现为求进一步诊治我院临床以黄疸原因待查收住入院,入院辅助
3、检查,2012-4-18血常规：WBC:5.8109/L,Neu:4.1109/L,RBC:4.911012/L,Hb:141g/L,PLT:90109/LAFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6),甲功七项,T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60),肝脏相关实验室检查,H
4、BV-M: HBsAg:阳性 HBsAb:阳性 HBeAg:阳性 HBeAb:阴性HBcAb:阳性HBV-DNA:2.55105IU/ml肝功能：ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L自身抗体谱全阴性,2012-4-18:胸部正位片：右侧膈面幕状粘连，请结合临床2012-4-18：ECG:窦性心律，部分导
5、联T波异常,2 核医学科检查,甲状腺度肿大，心率90次/分印象：甲亢合并肝损伤2012-4-20甲状腺摄131碘率减低,内分泌科会诊意见,考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大； 2.乙型病毒性肝炎建议：继续应用心得安治疗，暂可不用抗甲状腺药物；激素应用：一方面减轻甲状腺破坏，另一方面，可治疗淤胆性肝损害。,治疗方案,2012-4-25：甲泼尼松龙：80mg2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,po5-12甲泼尼松龙12mg,qd,po,应用激素等综合治疗后（2012-5-1）,甲功五项较2012-4-18好转T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/d
6、l(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml,2012-5-8病情变化,出现发热，最高38.5TSH持续降低，FT3、FT4降低，考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗。继续血浆吸附治疗5-8CT发现异常,肺部CT,当时我们的抗感染治疗方案,2012-5-92012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-132012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,5-18复查CT,抗真菌药物应用,2012-5-9201
7、2-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-132012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗5-215-31伏立康唑针200mg(威凡)，ivgtt,q12h联合替考拉宁针,2012-5-29,影像学意见1、双肺多发团块、空洞； 2、左下肺炎症； 3、左侧气胸； 4、左侧肋膈角稍钝；请结合临床及其他相关检查。,肺穿刺活检,HE染色,（肺结节穿刺）,六胺银染色,（肺结节穿刺）,（肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染。,病 理 诊 断,继续抗真菌药物应用,5-316-14卡泊芬净针治疗6-14口服伊曲康唑序贯治疗,治疗后复查（6-26）,病例三,患者，男，45岁职业：农民
8、现病史：肝硬化患者，入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5、咳嗽及咯血相关实验室检查：血象WBC:20.5109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G实验45pg/ml、GM实验0.35pg/ml,2014-12-25,2018/7/6,33,治疗方案,因炎性指标高，考虑细菌感染，应用亚胺培南抗细菌治疗治疗5天后，病人症状加重,2014-12-30,2018/7/6,35,病情变化过程,会诊意见（2015-1-1）：双肺弥漫性结节、小空洞及结节乳晕征，病变较2014-12-25片加重，考虑侵袭性曲霉菌感染。治疗：应用威凡针（伏立康唑）规范治疗
9、，首剂加倍400mg，第二天起200mg2015-1-4出现头痛、呕吐症状，建议MRI检查,2015-1-5MRI,2018/7/6,37,2015-1-1应用伏立康唑治疗后，发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转2015-1-5出现右眼视物模糊2015-1-8日右眼失明,2015-1-6CT,2018/7/6,39,2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测,2018/7/6,40,2015-1-15MRI,2018/7/6,41,治疗结果,2015-1-20病人症状、体征及影像学均明显情好转出院治疗：采用威凡片口服一月序贯治疗,病例四,患者，男，23岁急性髓性白血病患者,急性髓性白血病,2013-0
10、4-26,2013-9-12,2013-7-17,2013-8-13,2018/7/6,44,2013-9-28,粒细胞缺乏2周患者出现发热2013-9-28CT检查,2013-09-28,2018/7/6,46,2013-10-15,2018/7/6,47,治疗过程,2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗治疗一月后病情逐渐好转，但仍有发热2013-11-27复查CT,2013-11-27,2018/7/6,49,治疗过程,2013-11-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗2014-2-1症状消失，改用伏立康唑片序贯治疗2014-3-15复查CT,2014-03-15,2018/7/
11、6,51,病例五,患儿，女，5月现病史：无明显诱因（后来一再追问病史，家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子）出现寒战、高热实验室检查：多次WBC均超过5万，多次CRP及PCT均显著增高，多次G试验及GM试验均为阴性（低于60及0.5）临床：应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗,2015-12-31CT,2018/7/6,2016-1-8CT,2018/7/6,2016-1-15,2018/7/6,2016-1-17我们给患儿穿刺活检，穿刺病理考虑炎症，涂片为炎症，穿刺组织条细菌培养5天后无异常2016-1-25号痰结果烟曲菌即刻应用威凡（伏立康唑）治疗,治疗近一月后复查CT（2016-2-14）,20
12、18/7/6,继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4-7出院,2018/7/6,2016-05-1复查CT,2018/7/6,病例六,患者，男，48岁，糖尿病患者，出租车司机现病史：开一白天出租车后，晚上喝酒4两，和朋友打麻将至凌晨3天，第二天出现咳嗽，第三天寒战、高热第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT检查,2015-5-26,2018/7/6,61,治疗方案及过程,2015-5-26ICU即刻给予抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌2015-6-4改用抗真菌治疗治疗10天后复查CT,2015-06-06 继续应用威凡抗真菌治疗,2018/7/6,63,
13、治疗33天后（2015-7-9）复查,2018/7/6,64,经验和体会,肺部侵袭性曲霉菌病（IPA）的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大那么我们该如何去诊断呢？,诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识,了解真菌病的发生条件：真菌的特性和接触数量；宿主的免疫状态；环境条件影响宿主与真菌之间的关系。了解宿主因素：基础疾病影响：常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；长期大量使用广谱抗生素；使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；获得性免疫缺陷综合征对于无宿主因素患者：需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、
14、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等,2018/7/6,66,诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查,G实验或/和GM实验：尤其GM实验曲霉菌的病原学证据：包括各种培养、涂片及病理学证据。其中培养有：痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等；涂片：常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织；病理学：常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织影像学检查：HRCT平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查，尤其影像学复查尤为重要,2018/7/6,67,曲霉菌丝的涂片,2018/7/6,68,诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点,主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃
15、疡、肉芽肿及结节性损坏，上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式，小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎,2018/7/6,69,诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象,空洞：小空洞、不规则空洞、空气新月征空洞；结节伴乳晕征；支气管树芽征及支气管侵犯；磨玻璃影，均在结节、空洞、实变、肿块性病灶周围；空气新月征或球形空洞+结节浸润伴有中心坏死是本型曲菌病特征性表现,2018/7/6,70,空洞：小空洞,2018/7/6,71,空洞：空气新月征,2018/7/6,72,空洞（真菌球）,2018/7/6,73,空洞：不规则空洞,2
16、018/7/6,74,不规则空洞,2018/7/6,75,结节乳晕征,2018/7/6,76,结节乳晕征,2018/7/6,77,支气管树芽征,2018/7/6,78,大支气管侵犯,2018/7/6,79,较明确的诊断1：浸润影、结节（乳晕征）、空洞,2018/7/6,80,较明确诊断2：空气新月征+磨玻璃影+结节+结节乳晕征,2018/7/6,81,诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点 （IPA影像改变与感染时间和真菌负荷）,82,支气管,血管浸润,影像,支气管扩张,树芽征,磨玻璃,结节+晕轮,实变,播散,真菌负荷,Nucci M et al. Haematologica 2013:1657,
17、2018/7/6,82,诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点,1.征象：非典型（单一）典型（多种征象共存）：即从结节磨玻璃结节支气管侵犯（小气道-树丫征）磨玻璃影实变空洞（空气新月征）；2.症状：轻度重度；3.范围：局限弥漫；4.疗效：疗效好疗效差；,2018/7/6,83,肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法1,无宿主因素：非典型征象（较少有典型征象）+大量真菌接触史疑诊真菌检测（诊断驱动治疗）积极寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）宿主因素：非典型征象+宿主因素疑诊真菌检测（诊断驱动治疗）寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）典型征象+宿主因素+真
18、菌检测（符合临床诊断）诊断驱动治疗的同时寻找病原学或病理证据,2018/7/6,84,肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法2,无条件进行病原学检查（气管镜与活检均不能做时）：非典型征象+宿主因素疑诊影像学动态观察（建议复查1次2次/周CT)当病变从非典型向典型转变时立即启动诊断驱动治疗观察疗效及影像学好转情况；典型征象+宿主因素+真菌检测临床诊断启动诊断驱动治疗观察疗效及影像学好转情况；非典型病变比较弥漫或病情危重：非典型征象+宿主因素疑诊广覆盖治疗【抗细菌+抗真菌治疗（诊断驱动治疗）】，治疗同时争取条件进行寻找病原学及病理学的检查，也需要复查影像学了解疗效及好转情况,2018/7/6,85,危重病
19、人非典型征象（糖尿病病人-烟曲菌）,2018/7/6,86,肺部曲菌病的影像诊断价值,1.发现病变2.提示曲菌感染可能3.了解病变严重程度4.了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效的评估从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据,2018/7/6,87,小 结,1.IPA的病因、临床及影像学表现复杂，给我们的诊疗带来了很大困难2.了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步3.对于真菌检测的意义，包括血清G实验、GM实验及支气管灌洗液的G实验、GM实验对我们诊断有较大帮助4.非典型征象的影像学动态变化或典型征象为临床进一步确诊和治疗提供了依据。5.IPA的病原学检查至关重要，是我们目标治疗的依据6.IPA的早期诊断及早期治疗尤为重要：临床拟诊-尽早合理规范的影像检查及复查-提出可疑诊断-尽早细菌培养、支气管镜检查、穿刺活检和尽早应用抗真菌药物实验性治疗-早期诊断-较为满意的疗效！7.无条件进行病原学或病理学检查者：尽早影像学检查及及时复查是了解曲菌的影像学演变特点是可靠方法，并及时启动诊断驱动治疗对曲菌病的诊断及治疗是有意义的，也是病人获益最大的！,2018/7/6,88,谢谢！,
