1、肺结核诊治,黄平,一，概述（一）定义：结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。,（二）流行病学：1，历史：瘟疫。卫生营养疗法标准化疗短程化疗2，肺结核是传染病第一杀手；3，目前疫情：全世界（1/3）。我国疫情特点如下：（1）高感染率：0.72%，城市人群感染率高于农村；（2）高结核患病率：活动性肺结核患病率为367/10万，痰涂片阳性为122/10万，痰培养阳性率为160/10万。（3）死亡人数多：每年约13万。（4）地区患病率差异大：西部地区高，东部地区低。,4，影响疫情的因素：（1）大量耐药菌株的产生；（2）TB与HIV双重感染；（3）大量人口的流动；
2、（4）政府投入的减少。,（三）临床特征：多呈慢性经过，表现为结核中毒症状（低热、乏力、消瘦、夜间盗汗等），呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血等）,二，病因结核分支杆菌：分四种：人型、牛型 、鼠型、非洲型MTB长14um，宽0.20.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。其特点有： 1，多形性：典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌，其他形态有T、Y、V、球形、丝状 2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。3，生长缓慢：其增代时间为1420h。,4，抵抗力强：抗干燥、抗潮湿、抗寒冷、抗酸碱；抗一般消毒剂及杀菌剂；抗吞噬细胞消化，易产生耐药性。但是:（a）怕热：6030分钟死亡；100
3、分钟死亡；（b）怕阳光：阳光下暴晒小时能杀死MTB;短紫外线10分钟即可杀死之。,5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答有关。,6，有四种不同代谢群：A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染性强，存在于细胞外。如空洞中。B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环境，氧含量少。C群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任何药物对其无作用。,病灶中不同
4、生长速度的菌群,三，结核病在人群中的传播（一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。（二）传播途径：1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核；3，皮肤感染；4，生殖道感染。,传染源和传播途径,（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。（四）影响传染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB)的多少、空间含MTB微滴的密度及通风情况，接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。,（五）化学治疗对结核病传染性的影响：接
5、触化学治疗后肺结核患者痰中的结核分支杆菌呈对数减少，化疗前痰涂片阳性者负荷为100万1000万/ml,化疗2周后降至原来的5%，4周后减少至原来的0.25%。,四，结核病的发生与发展（一）原发感染：首次吸入含MTB的微滴肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺门淋巴结形成原发综合征。原发灶亦可直接或经血流播散至邻近组织。免疫反应：人体具有先天性免疫和后天性免疫，增强免疫有利于病灶愈合，而免疫降低则容易感染结核菌而发病，或原先稳定的病灶重新活跃。其免疫主要为细胞免疫。,结核病灶的播散,（二）结核病免疫和迟发性变态反应：MTB人巨嗜细胞分泌细胞因子如白介素-1、白介素-6和TNF-a淋巴细胞和
6、单核细胞聚集于病灶逐渐形成结核肉芽肿。无反应结核：初感染与再感染：Koch现象。,（三）继发性结核：是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病。分内源性复发和外源性重染。继发性肺结核有两种发生方式：一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好；另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者。,四，病理（一）基本病理变化：,以上三种病变可同时存在或相互转化。,1，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。,2，增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0
7、.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。,3，干酪性坏死：特点：（1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值4.0，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化。,（二）结核病变的转归：1，好转痊愈：（1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2） 增殖型病变可吸收变小，大多留有纤维瘢痕；（3）小干酪病灶可钙化。2，进展恶化：（1）病灶扩大;（2）溶解播散，形成空洞或支气管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血症）。,肺结核的演变过程,五，临床表现（一）症状：，全身症状：结核中毒症状如午后潮热、
8、乏力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高热。,呼吸道症状：干咳，咳少量粘液痰，,患者咯血，胸痛、呼吸困难等。,（二）体征：与病灶大小有关，如病灶小，其体征可正常；如病灶大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。,六，肺结核诊断（一）诊断方法1，病史和症状体征（1）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对肺结核的诊断有限。（2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。（3）肺结核接触史：
9、主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。,2，影像学诊断：有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随像。肺结核病的影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,原发型肺结核,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,3，痰结核分枝杆菌检查（1）痰标本的收集：初诊患者要送三份标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者要送二分痰标本。无痰患者可采取痰诱导技术获取痰标本。（2）痰涂片检查：常采用齐-尼氏法， MTB50001万/ml痰标本可呈阳性结果。（3）培养法：是诊断肺结核的金标准。常用的有
10、：改良罗氏法、小川法，近期采用测定细菌代谢产物的BactecTB460或BactecTB960系统。,（4）药物敏感性测定：（5）其他技术：如PCR、核酸探针、色谱技术以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等。4，纤维支气管镜检查：常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。5，结核菌素试验：方法、观察结果、结果判断、意义及影响因素。,（二）肺结核的诊断程序：1，可疑患者的筛选：如咳嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。2，是否肺结核：有金标准可确诊，如一时难以确定，可经2周短期抗炎观察后复查再定。3，是否活动：渗出性病变、有中心溶解和空洞
11、或出现播散病灶、痰涂片阳性者提示活动性病灶。如胸片表现为钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动肺结核。4，是否排菌：痰涂片、痰培养,（三）肺结核分类标准和诊断要点1，结核病分类和诊断要点（1）原发型肺结核：（2）血行播散型肺结核：（3）继发型肺结核：浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞型肺结核（4）结核性胸膜炎（5）肺外结核：,（6）痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。2，痰菌检查记录：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。3，治疗情况记录：（1）初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月
12、者。（2）复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。,（四）肺结核的纪录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。如：型肺结核右中涂（+），初治,七，鉴别诊断;：1，肺癌：中央型肺癌的特点；周围性肺癌的特点；2，肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别；3，慢阻肺；4，肺脓肿；5，支扩；6，其他疾病。,八.肺结核的治疗,肺结核的化学治疗（一）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药；（二）化学治疗的主要作用：1，杀菌作用：药物与结核菌：全杀菌剂、半杀菌剂、抑菌剂。2，防止耐药变异菌产生：3，灭
13、菌：彻底杀灭结核病变中B群或C群结核分支杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程后无复发或复发率很低。,（三）化学治疗的生物学机制1，药物对不同代谢群和不同部位的结核分支杆菌群的作用：2，耐药性：原发耐药(18.6%)、继发耐药(46.5%)3，间歇化学治疗：主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。4，顿服：其效果优于分次口服。,（四）常用抗结核药物：1，药名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS.。2，其作用机理；3，使用方法；4，药物毒副作用。,INH：作用机制是抑制结核菌DNA的合成，及细胞壁的合成，口服吸收快，能透过血脑屏障，对活跃期及静止期结核菌均有强大杀菌作用。常用剂量用剂
14、量：成人300mg/d；儿童510mg/kg；其副作用有：周围神经炎、中枢神经系统毒性、肝毒性、胃肠道副作用等。RFP: 通过抑制结核菌的RNA聚合酶而杀菌。常规剂量：0.450.6g/d；其副作用有：胃肠道副作用、肝毒性、流感综合症、过敏反应等。,SM:阻碍结核菌的核蛋白体的合成而杀菌，常规剂量：0.751g/d；其副作用有：肾毒性、耳毒性。PZA:在酸性环境中起作用，常规剂量：0.5 T.i.d；其副作用有：胃肠不适、肝毒性、关节痛、高尿酸血症等。,PAS:起抑菌作用，竞争PABA，影响结核菌的核酸代谢，常规剂量为：812g/d;其副作用有：胃肠道副作用等。EMB:剂量：0.75 Qd；副
15、作用有：球后视神经炎。,（五）化疗方法及化疗方案：1，化疗方法（1）标化与短化；（2）两阶段用药；（3）督导用药：DOTS。2，化疗方案,（1）初治方案：初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2H3R3Z3S3(E3)/4H3R32HRZE(S)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2初治涂阴培阴方案：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2，1HS/11HP(E).（2）复治方案：2HRZSE/46HRE，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,（六）耐药肺结核：特别是MDR-TB和XDR-TB。治疗药物分五组。MDR-TB治疗方案中强化期最好有5种药物组成，
16、巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗1824个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，（七）板式组合药和复合固定剂量组合药：如卫菲特，卫菲宁。,（八）其他治疗1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗12周可消失，少数可使用激素：如强的松 1520mg /d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，镇静，安络血等，老年人慎用止咳剂。,（2）中量或大量咯血：胸部放置冰袋，配血备用。患侧卧位；垂体后叶素 10u 加入0.9%盐水 2030ml i.v(1520),接着以5%glcose 500ml 加垂体后叶素 1040u静脉滴注（滴速：0.1U/kgh) 。
17、注意其副作用：恶心，便意，心悸，面色苍白。禁用于高血压、冠心病、及孕妇。输血；,纤支镜下止血：NE24mg+40.9%盐水1020ml 局部灌入；气囊压迫止血，凝血酶或纤维蛋白原灌洗。支气管动脉栓塞法或手术。咯血窒息：表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。处理：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。,九，肺结核与相关疾病（一）HIV/AIDS：其临床表现是症状和体征较多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，X线下叶病变多见，常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块。结核菌素试验常为阴性，治疗过程中易发生药物不良反应，
18、易产生获得性耐药。（二）肝炎：发生率约为20%，严重肝损害的发生率为1%。用药前和用药过程当中应定期检测肝功能。无症状轻度肝损无需停药，但应注意观察。（三）糖尿病：两者相互影响。（四）矽肺合并肺结核,十，结核病控制策略与措施（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，要及时报告疫情，同时要做好转诊工作。转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。（三）病例登记和归口管理：（四）卡介苗接种：,（五）预防性化学治疗：对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使用免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者。方法：常用INH300mg/d，顿服68个月。儿童用量为48mg/kg，或INH+RFP3个月。,谢谢,
