附件 1： 浙江师范大学文明寝室和特色寝室评选申请表 申报学院 :_ 寝室长 姓名 : 联系方式 :_ 片区 幢 室 寝室 总人数 寝室 类别 男 女 职 务 寝室长 成员 成员 成员 成员 成员 姓 名 政治面貌 所在 学院 奖学金 情况 (一年级 填 绩 点排名 ) (班级排名 /班级人数 ) 主持 /参与科研立项、发明专利、论文发表、竞赛获奖等 (可附页 ) 英语等 级考试 通过情况 （ 需填分数 ） 有无寝室成员考试作弊 有 无 寝室 成员有无受过 纪律处分或通报批评 有 无 有无上报寝室微故事 有 （ ）个 (附 微故事 ) 无 安全卫生寝室校检、院检是否全年达标 是 否 (不达标 次 ) 本人保证上述填写记录真实有效，愿承担因不诚信所造成的一切后果！ 全体 成员 签名 (手写 )： 班主任 签名： 日期： 年 月 日 学院 审核 寝室自荐申报类别 ： 最美 寝室 文明 寝室 特色 寝室 结论： 推荐该 寝室 作为 ： 最美 寝室 文明 寝室 特色 寝室 负责人： 盖章： 年 月 日 学校 意见 经评审 ， 同意该 寝室 被评为 ： 最美 寝室 文明 寝室 特色 寝室 盖章： 年 月 日 备注： 1.若评选文明寝室、特色寝室需按照评选要求附录佐证材料 (包括寝室微故事 )。 2.纸质申请表及佐证材料需一式两份。
