1、浙江省特种作业人员复审（换证）申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 贴 照 片 身份证号 码 文化程度 健 康 状 况 本工种 工 龄 工作单位 邮 编 通讯地址 手机号码 作业类别 准操项目 证书编号 初领日期 复审 日期 换证 日期 是否有违章 操作记录 是否发生 安全事故 复训记录 培训单位（盖 章） 年 月 日 所在单位 审核意见 （盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 （正反面） 本人对所填内容和所交 材料实质内容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 杭州市安全生产培训中心 地址： 下城区东新 路 重机巷 58 号 电话： 0571 88801550 8534
2、2038 88821185 传真： 88022287 注： 1.申请人 需提供 个人体检合格证明或单位提供工作 健康证明 ； 学历证明（危险化学品安全作 业 应当具备高中或者相当于高中及以上文化程度 ）； 近期免冠 1 寸白底彩照 2 张 ； 身份证正反面 复印件； 特种作业操作证原件 。 2.用人单位应 审核 申请人身体 健康 状况，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。 证 明 兹有 （男女）同志，身份证 ，学历 ，该同志于 年 月进我单位 从事 岗位工作。该同志工作表现良好， 于 年 月 日经健康体检，体检合格， 能胜任此岗位，无安全生产事故 。 （复训学员自培训考核取得操作证后无脱岗，现操作证即将到期，需办理复审手续。） 特此证明！ 证明单位（盖章）： 年 月 日
