1、第十九章 肝 炎 病 毒,肝炎病毒的分类和传播途径* 甲型肝炎病毒（HAV）：消化道传播* 乙型肝炎病毒（HBV）：血源传播* 丙型肝炎病毒（HCV）：血源传播* 丁型肝炎病毒（HDV）：血源传播，为缺陷 病毒，须以HBV为辅助病毒。 * 戊型肝炎病毒（HEV）：消化道传播,* 己型肝炎病毒 (HFV) : 消化道传播* 庚型肝炎病毒 (HGV) : 血源传播* TT型肝炎病毒 (TTV) : 血源传播 以上这三类目前尚不成熟,Family,genus,virion,envelope,genome,stability,prevalence,Fulminant,一、生物学特性 1、形态与结构：球
2、形，直径27-32nm，无包膜，单股正链 RNA（7500NT），20面体对称结构。只有一个血清 型，原归肠道病毒72型。,第一节 甲型肝炎病毒(HAV),Distribution of HAV mainly in developing countries,1973年Feinstone发现于急性病人粪便,Structure of HAV,2、病毒感染模型与培养 黑猩猩、绒猴、红面猴等对HAV易感。可在非洲绿猴肾细胞（Vero细胞）、非洲绿猴肝细胞（Peo细胞）、人胚肾细胞内生长缓慢，但不引起CPE。3、抵抗力： 比肠道病毒耐热，对氯化物的抵抗力强。100oC、5min，2%过氧乙酸，0.35%
3、甲醛等均可消除其传染性。,二、致病性与免疫性 1、传染源：病人，尤其是无黄疸型肝炎患者。潜伏 期平均30天（15-45天），在潜伏期末、临床症状出现前， 大量病毒从感染者粪便排出，并持续34周。 2、传播方式：粪口途径,传染性极强。,3、致病机理与免疫性： 致病机理： HAV 口咽部（唾液腺） 肠道局部淋巴结 病毒血症 肝脏 病毒的直接作用+机体的免疫病理反应（其中Th1 产生的干扰素具有重要作用）,HAV的致病性,粪口途径传播,小肠淋巴结中大量增殖,入血并形成病毒血症,肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）,通过胆汁随粪便排出体外,NK细胞杀伤作用,肝细胞溶解,特异性CTL杀伤肝细胞
4、,自身特异性免疫应答,干扰素促进HLA的表达,加强,Time course of HAV infection,隐性感染多 无慢性病例和病毒携带者，不与肝癌有关 99% 预后好 13 / 1000暴发性肝炎, 80% 死亡率 孕妇感染严重,甲型肝炎的感染特点,常见症状,流感样症状厌食恶心黄疸（眼部及皮肤呈黄色）尿黄腹痛乏力,临 床 类 型,1、急性黄疸型肝炎：病程2-3月 分期：黄疸前期 黄疸期 恢复期2、急性无黄疸型肝炎：症状轻、病程短,4、免疫性： 无论显性感染还是隐性感染均能诱生出高效价抗-HAV。 感染后三周，血中开始出现HAV-IgM，可持续2月左右。抗-HAV的IgM在急性期和恢复早
5、期出现，阳性可作为甲肝的确诊依据。抗-HAV的IgG在恢复后期出现，有保护作用，维持终身。,三、微生物学检查 1、免疫电镜： 直接检查患者粪便中的HAV颗粒； 2、测抗体： 方法：ELISA、RIA HAV-IgM：早期诊断的指标 HAV-IgG：主要用于流行病学调查,四、防治原则 1 、一般措施：控制传染源，切断传播途径，加强食物、水源和粪便的管理，养成良好的卫生饮食习惯。 2 、被动免疫：注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白 3、 主动免疫：减毒甲肝活疫苗（H2和L-A-2）、灭活疫苗。接种对象为未感染者，主要为儿童和与肝炎病人有密切接触者。,毛 蚶,第二节 乙型肝炎病毒（HBV）,属嗜肝DNA病毒
6、科正嗜肝DNA病毒属 全世界HBV携带者为3.5亿，我国人HBV携带率10% 临床表现多样性 易发展成慢性肝炎，部分可演变为肝硬化或原发性肝细胞癌,Distribution of HBV,一、生物学性状 1.分类：属于嗜肝DNA病毒科 2.形态与结构： （1） 大球形颗粒（Dane颗粒） 直径42 nm ，双层衣壳 核心：双股未闭合的环状DNA、DNA聚合酶 内衣壳：20面体对称结构（27nm） 外衣壳：包膜 （2） 小球形颗粒 （3） 管形颗粒,- 1963, Blumberg (Australian)HBsAg,- 1970, Dane (England)- HBV viral parti
7、cle,42nm, double shells, contain all of antige （HBsAg, preS1, preS2 HBcAg, HBeAg） and core (DNA, DNA polymerase), infectivity,Dane particle,Spherical particle,- 22nm, containing HBsAg,HBsAg-containing particles 过剩的衣壳蛋白装配而成,Pipe-like particle,- 22nm, long 50-700nm,小球形颗粒串联而成,3.基因结构与复制方式： 约3200NT 长股：负股
8、，L ，长度固定 短股：正股，S ，长度不定，但50% 两股的5 末端碱基配对(DR)，维持环状结构,负链含4个ORF S区： S、前S1和前S2基因 C区：C和前C基因 P区：多聚酶基因等 X区：X基因,S基因：编码HBsAg，PreS1，PreS2 蛋白 C基因：编码HBcAg，HBeAg（PreC） P基因：编码DNA多聚酶 X基因：编码X蛋白，可能与肝癌的 发生有关,负股含4个开放读码框架（ORF）,HBV的复制,吸附穿入脱壳,dsDNA入核,（+）DNA延长修补裂隙,（-）DNA,转录,2.1KbmRNA,外衣壳蛋白,3.5KbmRNA（前基因组）,内衣壳蛋白,逆转录,子代V（ -
9、）DNA （易整合）,子代 V（+）DNA,4.抗原组成 1）外衣壳抗原：HBsAg, PreS1Ag, PreS2Ag （1）HBsAg：糖脂蛋白，226aa, 分子量25KD，以三种形 式存在于患者的血清中。 共同Ag决定簇(a) 两组互相排斥的Ag决定簇(d/y, w/r) 血清中出现 HBsAg是HBV感染的标志 抗-HBs是一种中和抗体，对机体具有保护作用，是 乙型肝炎恢复的标志,HBV抗原结构示意图,outer capsid=envelope外衣壳=包膜(脂质双层+蛋白质) HBsAg等 inner capsid内衣壳： HBcAg、HBeAginternal内部： DNA- ci
10、rcular, double- stranded环状双链 DNA polymerase 多聚酶,（2）Pre S2 Ag:55aa 具有PHSA-r, 与嗜肝机理有关。 Pre S2 Ag持续存在，乙肝由急性转为慢性 Pre S2 Ab出现表示病情好转（3）Pre S1 Ag：128aa 具有增进HBsAg的免疫原性的作用，可能还有助 于HBV吸附至肝细胞上 Pre S1 Ag和Pre S2 Ag被认为比HBsAg具有更强的抗 原性,2）内衣壳抗原：HBcAg、HBeAg （1）HBcAg：蛋白质，183aa, 分子量22KD，仅存在于 Dane颗粒中。可在感染的肝细胞核内、表面存在，细 胞免
11、疫强，血清中很难检出。 HBcAg抗原性强。可表达在肝细胞表面和从肝细胞中释放出来。刺激机体首先产生IgM类抗体，以后产生IgG类抗体，后者在血清中可存在多年，为非保护性抗体。 抗-HBc：高滴度IgM提示HBV在体内复制。其效价的回落与疾病是否消除或转为慢性无关。,(2)HBeAg：可溶性蛋白质，分子量19KD，是Pre C蛋白翻译加工后的产物。仅存在于Dane颗粒中，游离存在于血液中。其消长与Dane颗粒出现的时间及DNA多聚酶消长基本一致。 检出HBeAg可作为HBV复制及具有强感染性的指标。 抗-HBe的出现是预后良好的征象。,HBV的Pre C区可发生突变，不能转译出完整的HBeAg
12、，使变异株在抗-HBe阳性的情况下仍大量增殖。因此，对抗-HBe阳性的患者也应注意检查其血中的HBV DNA 。,5.动物模型与细胞培养 黑猩猩动物模型、鸭动物模型 用分子生物学技术的细胞培养成功6.抵抗力 抵抗力较强。对低温、干燥、紫外线和一般消毒剂耐受。不被70乙醇灭活，高压蒸汽灭菌、10010分钟、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉溶液和环氧乙烷等可灭活。,二、致病性与免疫性 1. 传染源 HBV的主要传染源是患者或无症状HBV携带者。潜伏期、急性期、慢性活动期病人血清都有传染性。 2. 传播途径 (1)血液、血液制品等传播 输血、注射、外科或牙科手术、针刺等 (2)母婴垂直传播
13、 多发生于胎儿期和围生期，也可通过哺乳传播,3.致病性与免疫性 至今尚未完全清楚。研究表明：HBV并不直接引起肝细胞损伤，而机体的免疫病理反应可能是致肝细胞损伤的主要因素。免疫反应的强弱与临床过程的轻重及转归有密切关系。 （1）细胞免疫及其介导的免疫病理反应 病毒抗原致敏的CTL是彻底清除HBV最重要的一环。 途径有三： 1、CTL的直接杀伤作用 2、T细胞产生和分泌多种细胞因子 3、CTL诱导的肝细胞调亡作用,在清除病毒同时又导致肝细胞损伤,（2）体液免疫及其介导的免疫病理反应 1、产生抗HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab等保护性中和抗体，清除游离病毒、阻断病毒黏附。 2、形成抗
14、原抗体复合物，导致III型超敏反应，主要导致肝外损害 。 3、免疫复合物大量沉积于肝内，可使小血管栓塞，并可使TNF增多，导致急性肝坏死。,（3）自身免疫反应引起的病理损害 HBV感染肝细胞后，暴露出肝特异性脂蛋白抗原（LSP）， 可作为自身抗原诱导机体产生针对肝细胞组分的自身免疫反应。 （4）病毒变异的免疫逃逸 变异可导致病毒的免疫学性状和机体特异性应答反应的 改变，包括S基因、Pre-C基因、C基因的变异。,（5）病毒致机体免疫应答低下 HBV感染后，诱生的干扰素低下，IL-2产生亦减少。靶细胞表面HLA-I类抗原表达低下。（6）免疫耐受与慢性肝炎 当HBV感染者特异性免疫处于较低水平或完
15、全缺乏时，机体既不能有效地清除病毒，也不能产生有效的免疫应答杀伤靶细胞，病毒与宿主之间和平共处，形成免疫耐受，临床上表现为无症状携带者和慢性持续性肝炎。,病毒数量不多，应答正常 急性肝炎 （ 痊愈） 病毒数量多，应答过高 重症肝炎 （ 死亡率高） 病毒不断复制及释放，应答过低,免疫应答强弱与临床表现及转归关系,慢性肝炎 肝硬化,HBV与原发性肝癌,携带者发生肝癌的危险性比正常人高217倍X基因编码的X蛋白有反式激活作用，可反式激活原癌基因等，从而影响细胞周期，促进 细胞转化。,肝 硬 化,乙型肝炎的特点,我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30
16、%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%)急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝,三、微生物学检查 1. 检测Dane颗粒 2. PCR测血中HBV-DNA 3. 测HBV的Ag、Ab（两对半，注意“窗口期”） 意义：1）乙型肝炎的诊断 2）判断传染性 3）判断预后 4）筛查献血员 5）检测乙肝疫苗接种效果 6）流行病学调查,病毒抗原抗体系统检测结果分析,四、防治原则 1. 一般措施 2. 被动免疫 3. 主动免疫 主动免疫（常规预防）： 用乙肝疫苗，一般注射三次， 分HBsAg血源苗、基因工程苗。,被动免疫（应急预防）: 用高效价的乙肝免疫球蛋白。对于母亲是 三阳患者
17、，婴儿出生时应同时注射乙肝疫苗和 高效价的乙肝免疫球蛋白（HBIG）。治疗： 休息，营养 药物以IFN、拉米夫定和中药等为主。,丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）,生物学特性,C区编码的核心蛋白，抗原性强，可诱导细胞免疫反应E1/E2区编码的包膜蛋白具有高度的变异性，引起免疫逃逸作用，是HBV感染慢性化的主要原因,致病性与免疫性,传播途径：似HBV传染源：主要为亚临床感染者（急性丙肝流行中，临床与亚临床之比为1:7.5）临床特点： 起病较缓慢 症状较轻 病程较长（36月） 无黄疸型较多见,无症状HCV携带者和慢性丙肝者多见是引起输血后慢性肝炎和肝硬化的主要原因HCV感染与肝癌的
18、发生也有密切关系 致病机制与病毒的直接致病作用和免疫病理损伤有关,微生物学检查,检查病毒RNA检测抗HCV因HCV免疫原性不强及变异，目前尚无可用疫苗,丁型肝炎病毒（ hepatitis D virus , HDV）,Rizzetto于1977年首先发现，当时称抗原缺陷病毒由HBsAg构成其外壳，形成35-37nm颗粒颗粒内部由HDVRNA和HDAg组成环状(-)ssRNA， 1.7Kb,致病性与免疫性,HDV感染后可表现为急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者。其感染方式有两种：一是联合感染，二是重叠感染。HDV可刺激机体产生特异性抗体，但这些抗体不是中和抗体。HDV与HBV有相同的传播途径。,微
19、生物学检查及预防,诊断为检测抗-HDHDV-RNA防治原则似HBV,戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）,球形，无包膜，直径3234nm(+)ssRNA，3个ORF有两个基因型,致病性及免疫性,主要为粪口途径传播由胆汁经粪便排出体外对肝细胞的直接损伤及免疫病理作用多表现为急性戊型肝炎孕妇感染常致流产，妊晚期病死率高达20.96%。,戊型肝炎的特点,与甲型肝炎相比，患者黄疸前期症状重，病程持续时间较长，病死率较高，特别是孕妇感染HEV后。青壮年是HEV最喜欢攻击的人群。戊型肝炎分两种：“流行性” 多发生在雨季和洪水后， “散发性” 在秋冬季呈现高峰。传染性强的时间在患者将要出现症状前(潜伏末期)至发病初期，患者的隔离期为起病后3周。尚末发现有2次发病者。,
