1、在此鍵入 在此鍵入 在此鍵入 01-臺中市社會工作師執業執照暨開業執照申請書 申 請 種 類 貼相片處 （一年內二吋正面脫帽半身照片一式三張，一張貼實，二張浮貼。） 姓名 性別 男 女 出生 年月日 原住民身分 是 否 社會工作師執業執照 社會工作師事務所開業執照 身分證 統一編號 申請人簽章： 申請日期： 年 月 日 聯絡電話 （公） （宅） 電子信箱 是否曾於其他縣市登記執業 是，曾於 _縣 (市 )執業登記，並已依社會工作師法向該縣 (市 )辦理變更行政 域備查 (原執業執照有效期限至 _年 _月 _日止 ) 否 本人願意於重大災害發生（復原）時，以社工專業協助本市救災業務 。 公文送達
2、處所 戶籍地： 通訊地址 ： 同執業場所地址 國民身分證影本黏貼處（正面） （影印本務須清晰，粘貼不可超出欄外） 國民身分證影本黏貼處（背面） （影印本務須清晰，粘貼不可超出欄外） 申 請 資 格 考詴 年別 考詴名稱類科 證照種類 證照名稱 證照字號 發證（照）機關 執業處所 執業場所名稱 （請填全銜） 地址 電話 （ ） 專業領域 醫務 心理衛生 兒少婦家 老人 身心障礙 事 務 所 名 稱（請填全銜） 地址 電話 （ ） （請於內打記） 應 繳 驗 文 件 新臺幣 500元 匯票（抬頭 :臺中市政府社會局） 一張或同額 現金 考詴及格證書影本 社會工作師證書 正本 （查驗後歸還） 及影本
3、 社會工作師執業執照 正本（查驗後歸還）及影本 擬執業機構證明文件 (就業證明文件 ) 公會會員證書影本 執行 業務證明文件 事務所所址使用權利證明文件影本 社會工作師事務所收費標準 所附證明文件影本請加註【與正本相符】 並簽章 收件日期 ： (填表前請詳閱背面填表說明，以免影響您的權益 ) 在此鍵入 在此鍵入 在此鍵入 臺中市 社會工作師事務所聯合開業申報欄 職 稱 姓 名 出生 年月日 身份證統一編號 社會工作師證書字號 社會工作師執業執照字號 負責社會工作師 年 月 日 合夥社會工作師 年 月 日 合夥社會工作師 年 月 日 所屬社會工作師 年 月 日 所屬社會工作師 年 月 日 填表說
4、明 1.本表專供申請社會工作師執業執照或社會工作師事務所開業執照者填用，一表以申請一種證照為限， 申請人請於本表左上端申請種類欄正確勾選， 使用時請自行劃去其他一種。 2.申請人須於申請表粘貼國民身分證正、反面影本各一張，並粘貼最近一年內二吋正面脫帽半身相片一張（生活照片不合規定）、浮貼同式照片二張。 3.社會工作師事務所為二位以上社會工作師聯合申請設立者，除每人填用一張申請表外；並請於第 2頁社會工作師事務所聯合開業申報欄填明負責社會工作師及合夥社會工作師姓名等資料，另 申請人簽章欄請由負責社會工作師統一簽署後裝訂成冊。 4.姓名、出生年月日、國民身分證統一編號各欄，應與所繳證明文件相符，如
5、證件記載錯誤或不一致，應先向戶籍或原發證機關（構）申請更正後，使得據以申請。 5.通訊地址欄須填三個月內不致變更之地址，以免郵誤。 6.申請資格欄請依申請證照種類分別填寫： （ 1） 申請社會工作師執業執照除填寫考詴欄外 ， 並請填明社會工作師證書字號等及擬執業場所。 （ 2） 申請社會工作師事務所開業執照者請填寫考詴欄、社會工作師證書、執業執照字號及 曾執業場所 。 7. 專業領域 為配合衛生福利部社會工作及救助 司衛生福利部社工人力資源管理系統 自 104年 8月起之新增欄位 。 事務所欄由申請設立社會工作師事務所者填用，請填明預定名稱、地址及電話等。 8.申請人需繳驗合於申請要件之各項證明文件，並依規定送本局審查，繳驗證件如下： （ 1）申請社會工作師執業執照繳驗證件 : 社會工作師證書正本及影本（正本驗畢後發還）。 擬執業機構證明文件（就業證明文件，務必請註明職稱及可證明從事社會工作師法第 12條規定之工作內容）。 公會會員證書影本 。 服務單位立案或法人登記證書影本 (服務單位為私人單 位者始須檢附 )。 （ 2）申請社會工作師事務所開業執照繳驗證件： 社會工作師證書正本及影本（正本驗畢後發還）。 社會工作師執業執照正本及影本（正本驗畢後發還）。 執行業務證明文件。 事務所所址使用權利證明文件影本。 社會工作師事務所收費標準。 公會會員證書影本 。
