1、合理使用抗菌药物2018年7月,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药问题尤为突出，抗菌药物是国内消耗量最大的药物 抗菌药物占门诊处方量的40%以上，比例最大我国住院患者抗菌药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗菌药物的占58%远高于30%的国际水平 而根据药敏实验选择的只占14%我国住院患者抗菌药物使用率: 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%,抗菌药物滥用的严重后果,国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40%死于抗菌药物滥用,抗菌药物管理2004年抗菌药物临床应用指导原则2009年抗菌药物临床应用管理有关问 题的通
2、知 -38号文件2011年关于做好抗菌药物临床应用专 项整治活动的通知2015年抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,精神病院抗菌药物品种数 10住院患者抗菌药物使用率 60% (综合科） 5%(精神科）住院患者抗菌药物使用强度 40DDDs(综合科） 5DDDs(精神科）门诊患者抗菌药物处方比例 20% 住院患者微生物送检率： 接受抗菌药物治疗的 30% 使用限制级抗菌药物治疗 50% 使用特殊使用级抗菌药物治疗 80%,一、抗菌药物治疗性应用基本原则二、抗菌药物预防性应用基本原则三、抗菌药物临床应用管理四、抗菌药物在特殊生理、病理状况 患者中应用的基本原则五、抗菌药
3、物的联合应用六、不合理使用抗菌药物的处罚,一、抗菌药物的治疗性应用基本原则,1.诊断为细菌感染者有指征使用抗菌药物 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物（危重感染者在送验标本后立即经验治疗) 3.按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 (1)品种 (2)给药剂量 (3)给药途径 (4)给药次数 (5)疗程 (6)抗菌药物联合应用,病原微生物检测,医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目
4、标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的我院现已开展的部分微生物检测: 一般细菌培养及鉴定，淋球菌培养等 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率： 使用抗菌药物 30% 限制级抗菌药物 50% 特殊使用级抗菌药物 80%,二、抗菌药物（内科）预防性用药原则,1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染,二、抗菌药物（内科）预防性用药原则,5.应积极纠正导
5、致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药 6.原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患者,三、抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、药品价格分：1.非限制使用级：是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物2.限制使用级：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者药品价格相对较高的抗菌药物3.特殊使用级：是指具有以下情形之一的抗菌药物 具有明显或严重不良
6、反应，不宜随意使用的抗菌药物,三、抗菌药物分级管理,需严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物 特殊使用级抗菌药物应用会诊率达到100%,四、特殊生理情况抗菌药物的应用,（一）老年患者抗菌药物应用1.肾功能呈生理性减退 正常治疗量的2/3-1/22.宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类3.避免采用肾毒性药物：氨基糖苷类，万古霉素等, 必须采用时按肾功能调整给药方案,（二）新生儿患者抗菌药物应用1.应避免应用毒性大、经肾排泄的氨基
7、糖苷类抗生素、万古霉素及经肝脏代谢的氯霉素等2.禁用影响生长的四环素、氟喹诺酮类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃唑酮类3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用4.抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，需按日龄而调整给药方案(1个月内),（三）小儿患者抗菌药物的应用1.氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，应避免应用2.糖肽类：有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药3.四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下小儿4.喹诺酮类：由于对
8、骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人,（四）妊娠期患者抗菌药物应用 1.药物毒性低，对胎儿及母体无明显影响，也无致畸作用的：青霉素类、头孢菌素等 2.对胎儿有致畸或明显毒性作用：利巴韦林，妊娠期禁用 3.对胎儿和母体均有毒性作用：氨基糖苷类、四环素类等妊娠期避免使用,四、特殊病理情况抗菌药物应用,（一）肝功能减退患者抗菌药物应用1.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，可导致毒性反应发生，应避免使用：如氯霉素、利福平等2.药物主要经肾脏排泄，肝功能减退不需要调整剂量：如氨基糖苷类、糖肽类抗生素3.药物经肝、肾清除，肝功能减退时血浓度增高，如
9、同时伴有肾功能减退，血浓度增高更明显。严重肝病时减量。（青霉素类、头孢菌素类）4.药物主要经肝清除、肝功减退清除明显减少，可正常使用，必要时减量：林可霉素、大环内酯类等,（二）肾功能减退时抗菌药物应用1.基本原则.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，有应用指征需严密监测肾功.依据感染严重程度、病原菌及药敏选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物.使用经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除调整给药剂量及方法,（二）抗菌药物选用及给药方案调整1.主要经肾排泄、药物本身无毒性或轻度毒性，肾功减退时可用，按照肾功能减退程度（ Ccr为准）调整给药方案2.主经肝胆系统排泄或肾和肝胆系统同时排出的
10、抗菌药物用于肾功能减退者，维持原剂量或略减3.避免使用肾毒性药物，如确有使用指征，监测血浓度4.接收肾脏替代治疗患者应据治疗方法调整给药方案,肾功能减退时给药方案的调整,1.根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整 可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除（Ccr） (140-年龄)标准体重(kg) - = Ccr(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率（女性值）,肾功能损害程度,肾功能试验 正常值 肾功能减退 轻度 中度 重度Ccr（ml/min) 90120 50-80 10-
11、50 442BUN(mmol/L) 2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 71.4 (mmol/L),五、抗菌药物联合应用,（一）抗菌药物按作用机制分类 A.繁殖期杀菌剂： -内酰胺类、万古霉素类 B.静止期杀菌剂：氨基糖苷类，喹诺酮类、多粘菌素类 C.快速抑菌剂：氯霉素类、大环内酯类、四环素、林可霉素类 D.慢效抑菌剂：磺胺类二、联合用药的相互作用A+B: 协同 作用加强A+C: 拮抗 效果降低C+D： 相加 作用互补 A+D 无关或者相加B+C: 相加 作用互补,（二）抗菌药物联合应用的指征： 1
12、.病因未明而又危及生命的严重感染 2.单用药物不能控制混合感染 3.长期用药易产生耐药的感染 4.减少药物的不良反应,（三）不合理应用抗菌药物的后果 1.使耐药菌株增多 2.使疗效减低 3.不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 4.二重感染发生的机会增多 5.浪费药物，增加医药费用 6.贻误正确治疗,六、不合理使用抗菌药物的处罚,（一）医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权（二）医师出现下列情况之一。医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： 1.抗菌药物培训考核不合格 2.限制处方权后，仍出现超常处方无正当理由,3.不按照规定开具处方，造成严重后果的 4.不按照规定使用药品，造成严重后果的 5.因开具抗菌药物处方牟取私利的医师处方权资格取消后，在6个月内不得恢复其处方权,
