1、喉 癌 Laryngeal Carcinoma,流行病学,是头颈部发病率最高的肿瘤之一.占全身恶性肿瘤1-5%。占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的7.9-35%。男性多于女性。50-70岁高发。发病率北方明显高于南方发病率有逐年增加的趋势,病 因,病因尚不完全清楚吸烟饮酒空气污染病毒感染性激素,Wynder 等关于吸烟的回顾性研究，3716 患者，467例喉癌，男性每天吸烟一包半10年以上,喉癌发生的相对危险增加30倍。停止吸烟后喉癌发生的危险明显降低,重度吸烟者停止吸烟10年以上者的危险仍是不吸烟者的3倍Wynder EL and Stellman SD. Comparative Epidemiolog
2、y of Tobacco-related Cancers. Cancer Res,1977, 37: 4608-4622.,病理特点,93%98%为鳞癌，腺癌占2%，淋巴肉瘤、纤维肉瘤、未分化癌等极少见高分化居多溃疡浸润型、菜花型、结节型、混合型,临床表现,声音嘶哑咽异物感颈部肿块,呼吸困难痰中带血咽喉疼痛,声门上型,声门型,声门下型,60%,30%,6%,1、声门型：（1）最多见，占喉癌50-70%（2） 原发部位：声带，以前中1/3交界处游离缘多见。（2）早期：声嘶；呼吸困难。（3）晚期：向声门上区、声门下区发展，咽异物感、饮食呛咳、吞咽困难，咳嗽、咳血等。,声门型,2、声门上型：（1）原
3、发部位：声门上区，大多起源于会厌喉面。（即双侧声带上缘以上的喉部）（2）早期：无显著症状，如喉部不适、异物感。肿瘤向深层浸润，表面溃疡可引起喉痛，初为间断性，随着肿瘤的进展出现持续性并可向同侧耳部放射。（3）晚期：侵及血管：咳嗽、痰中带血、咳血 侵及声带：声嘶、呼吸困难、吞咽困难 （4）分化差，进展快，常在出现颈淋巴结转移时才引起重视,声门上型,3、声门下型：（1）原发部位：声门下区（2）早期:不明显，位置隐蔽，易误诊。 溃烂 刺激性咳嗽（3）晚期: 向上侵及声带 声嘶，呼吸困难 向前侵及颈前肌肉、甲状腺 向后侵及食管前壁,声门下癌,扩散转移,方式：1、 直接扩散 2、淋巴转移 3、血行转移,
4、声门上癌 会厌前间隙、会厌谷、舌根 梨状窝、咽喉侧壁 1、直接扩散 声门癌 前联合癌 双侧声带 晚期 侵及甲状腺至喉体增大 颈前组织浸润 声门下癌 向下 气管 向前 环甲膜 颈前肌层 向两侧 甲状腺 向后 食管前壁,2、淋巴转移 颈内静脉淋巴结上群最多，依次为颈深淋巴结中群及下群。 声门上型癌：声门上区淋巴管最丰富，多数癌细胞分化差，进展快，常早期发生转移 ， 55%的患者在诊断时有临床阳性淋巴结，16%为双侧。手术时未触及肿大淋巴结而未行颈清扫，术后随访有33%的患者出现阳性淋巴结；易转移至颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结、。因此声门上型喉癌即使是CN0患者也要做择区性颈清扫。,2、淋巴转移
5、声门型癌：声带淋巴管稀少，且癌的分化程度高，发展缓慢，淋巴结转移少。确诊为喉癌时声门区T1病变转移率接近0，T2及较小体积的T3肿瘤的转移率为2-5%，体积较大的T3和T4为20-30%。前联合的癌肿易转移到喉前淋巴结。 声门下型癌 ：易转移至喉前、气管前、气管食管沟淋巴结 、 ，环状软骨附近的声门下淋巴系统收集来自 双侧的淋巴管，再汇入双侧颈深淋巴结，因此，声门下癌有向对侧转移的倾向。 3、血行转移： 少数晚期病人。转移至肺（最多）、肝、肾、骨、脑垂体等。,TNM分期,1997 UICC TNM分期 声门上区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常； T2：肿瘤累及声门上区一个
6、以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；,T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。 声门癌T分期T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。, 声门下区癌的T分期T1：肿瘤局限于声门下区；T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内
7、，声带固定；T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。,N：区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cmaN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M 远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移,诊断,一、详细病史 声嘶是主要症状。年龄40岁，
8、声嘶达2周，均应常规行 喉镜检查，排除喉癌； 原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰 ， 尤其年龄40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。二、体格检查1.视诊：颈部有无肿块，喉体有无增大，颈部皮肤有无破溃2.触诊：触摸颈部肿大的淋巴结、喉轮廓是否正常，喉体有无增大，颈前软组织及甲状腺有无肿块。三、辅助检查, 电子喉镜，活检； 影像学检查：CT（强化）、颈部超声、MRI四、活检 通过间接喉镜、电子喉镜、直接喉镜进行。临床上可疑，但活检阴性者，应反复进行活检，若23次无阳性结果可喉裂开或术中送快速病理。,鉴别诊断1、喉结核： （1）症状：喉部疼痛和声嘶。喉痛剧烈，常妨碍进食。 （2）检查：喉粘膜
9、苍白水肿，有浅溃疡，上覆粘脓性分泌物，偶见结核瘤呈肿块状。病变多发生于喉的后部。胸部X线检查，多患有进行性肺结核。 （3）活检：可确诊。,2、喉乳头状瘤： （1）症状:病程较长，可单发或多发，反复复发病史。儿童多见。 （2）检查：肿瘤呈乳头状突起，病变限于粘膜表层，成人型多单个带蒂，无声带运动障碍。 （3）活检：可明确诊断。,3、喉梅毒： （1）症状：病人声嘶而有力，喉痛轻。 （2）检查：病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡，破坏组织重。愈合后癍痕收缩粘连，致喉畸形。 （3）血清学检查梅毒螺旋抗体阳性，喉部活检可确诊。4、声带息肉和声带小结节： （1）症状:声嘶症状反复，间歇
10、性，有用声不当、过度用声病史，与职业有关。 （2）检查：表面光滑，基底无浸润，小结两侧对称。,治疗 包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗、免疫治疗等。,一、手术治疗原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。（一）部分喉切除术1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌，T1,T22.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。,3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。,4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。,5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室
11、，声带及杓状软骨正常者。6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。,（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。,喉、下咽粘膜；甲状软骨膜；带状肌肌筋膜瓣（单蒂、双蒂）；颈前肌皮瓣；自体游离组织；工材料如硅胶、钛钢等。,喉部分切除术后修复材料,复发或晚期喉癌-扩大切除后修复方法,胃咽吻合术; 结肠咽吻合术; 游离空肠移植; 带蒂和游离肌皮瓣。,（三）颈淋巴结清扫术适于喉癌伴有颈淋巴结转移或需行预防性颈清扫的病人，根据淋巴结转移情况可有（1）全颈清扫术（2）分区性颈清扫术包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等
12、（3）扩大颈清扫术,（四）全喉切除术后喉功能重建： 1.气管（环）咽吻合术,2、食管发音法将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。,3、气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。,4、电子喉（助讲器）将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。,二、放疗：1、单纯放疗2、术前放疗：放疗结束后24周内行手术治疗。3、术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后24周放疗。,放疗科： T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同， 由于放疗不影响发音功能，故首选放疗； T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单
13、纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗； T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。 4. 伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需要行术后放射治疗； 5. 颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。,三、化疗 主要用于晚期癌肿的姑息疗法，也可作为术前的辅助治疗，诱导化疗，主要声门上型。 四、中医中药 可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。 五、生物靶向治疗 需做基因检测，EGFR、her-1、her-2、k-ras突变等，泰欣生等信号转导通路靶向抑制药物,预后比较好1.按部位5年生存率:声门上型：59%；声门型：81%10年生存率：声门上型：44%；声门型：69% 2.按分期临床 、 、 期5年生存率分别为：89%、76%、68%、49%,预后,谢谢 !,
