1、,呼吸机波形识别,呼吸机波形识别监测、指导,监测： 参数 压力、流速和容积的 变化曲线以及各 种呼吸环,指导调节： 参数、模式是否合适人机对抗 气道阻塞 漏气 评估效果 支气管扩张剂的疗效 呼吸机与患者作功,有效的机械通气目的: a. 能维持动脉血气/血 pH 的基本要求 b. 无气压伤、容积伤或肺泡伤 c. 患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用. d. 患者呼吸肌得到适当的休息和康复.,1.流量-时间曲线(F-T curve),A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波,各种吸、呼气流量波形,F.50%递减波 G.50%递增波 H.调整正弦波,指
2、令通气过程中有自主呼吸,1.1 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸,1.2 评估吸气时间,A是吸气末流速巳降至0 说明吸气时间合适且稍长, 在VCV 中设置了”摒气时间”.( 注意在PCV 无吸气后摒气时间).B的吸气末流速突然降至0 说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens)巳达标, 切换为呼气. 只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,1.3 从吸气流速检查有泄漏,1.4 根据吸气流速调节呼气灵敏度,当吸气流速降至原峰流速1025%或实际吸气流速降至10 升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).,1.5
3、 Esens 的作用,1.6 初步判断支气管情况和主动或被动呼气,1.7 判断有无内源性呼气末正压的存在,吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起 PEEPi. 注意图中的A,B 和C, 其突然降至0 时呼气流速高低不一, B 最高,依次为A, C. 实测PEEPi 压力大小也与波形相符合.,1.8 评估支气管扩张剂的疗效,A: 呼出气的峰流速,B: 从峰流速逐渐降至0 的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速A 增加, B有效呼出时间缩短, 说明用药后支气管情况改善.
4、 另可监测PEEP i有无改善作为佐证.,2.压力-时间曲线,A 至B 点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻力,A 至B的压力差(P)等于气道粘性阻力和流速之乘积(P=RF )与B 至C 点压力曲线的平行的斜率线(即A-D), 其P=VtErs(肺弹性阻力), Ers=1/C 即静态顺应性的倒数, Ers=VT/Cstat).C 点后压力快速下降至D 点, 其下降速度与从A 上升至B 点速度相等. C 至D 点的压力差主要是由气管插管的内径所决定, 内径越小C-D 压差越大.,Paw (cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increas
5、ed PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),反映气道阻力Increased Airway Resistance,2.1 平均气道压,平均气道压(MAP)在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关(即气体交换), 曲线下的面积, 图中A-B 为吸气时间, B-C 为呼气时间, PIP=吸气峰压,呼吸基线=0 或PEEP. 一般平均气道压=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.,2.2 调节峰流速(即调整吸/呼比),2.3 调节压力上升时间(压力上升斜率或梯度),压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需的时间, 事
6、实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小,使达到预设压力的时间缩短或延长.,3.压力-容积环(P-V loop),P(气道)=气体流量气道粘性阻力 ;P(肺泡)=潮气量肺泡弹性阻力； 斜率反映呼吸系统顺应性； a=PEEP，b=气道峰压，c=平台压,3.1 自主呼吸(SPONT)的P-V 环,3.2 辅助通气(AMV)的P-V 环,3.3 插管内径对P-V 环的影响,3.4 吸气流速大小对P-V 环的影响,3.5 PSV 时Paw-V 环与Ptrach-V 环的差别,顺时钟,3.6 阻力改变时的P-V 环,流速恒定的, 若阻力改变, 而P-V 环的上升肢(吸气肢)徒直度不变, 呈水平移位, 向右移位
7、即阻力增加, 向左移位即阻力降低.靠近X轴-阻力增加,3.7 顺应性改变的P-V 环,吸气上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化，虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加,因为容积未变但压力有所减少，靠近X轴顺应性下降,3.8 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,VCV 时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP 和设定避免气压伤或高容积伤的通气参数 方法:a)使用镇静剂+肌松剂；b)频率 6-8 次/分, 吸/比=1:2；c)潮气量为0.8-1.0 升/次. 发现a点：PEEPi，在a处压力再加上2-4 cmH2O 为最佳PEEP(40%检测不到a, 尤其是肺实变ARDS)观察b点(即笫二
8、拐点UIP), 在此点压力增加但潮气量增加少, 即为肺过度扩张点, VCV 时UIP 呈鸭嘴样. 故各通气参数应选择低于b点(UIP)时的理想气道压力和潮气量等参数.,3.9 P-V 环反映肺过复膨张部分,3.10 呼吸机流速设置不够的P-V 环,自主呼吸在纵轴左侧负压启动，提示吸气触发流速大于呼吸机的流速， 未提供适当的流量， P-V环呈8 字形，说明吸气有力，在本例中吸气负压达 10cmH2O 时才辅以正压吸气, 且呼气肢突然下降至零，也说明病人吸气用力，在此时需立即调整呼吸机的吸气流速，以免人机对抗.,思考：插管过深P-V什么样？,3.11 肌肉松弘不足的P-V 环,开始时有负压折返,
9、吸气过程压力有回降否再上升,提示呼吸机供气流量不足或病人吸气有力, 结合临床即可判断.,3.12 Sigh 呼吸所引起Paw 增加的P-V 环,Sigh 呼吸通常是Vt2, 容积增加一倍, 吸气肢随着潮气量增加,压力也增加, 但不成倍数(非线性), 气道压力上升呈指数样增加, 导致高气道压力. 另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环. 环的吸气肢和呼气肢之间压力差显著增加（肚大）, 说明气道阻力增加.,增加PEEP ，在P-V 环上的效应？,左侧:虚线图为PEEP=0, 实线图PEEP=4 ，右侧图为同一病例PEEP增至8, 注意与左图比较P-V 环的第一拐点右移而消失,说明陷闭的小支气管巳
10、开放, 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气. 潮气量基本无改变.在P-V 环上监测PEEP 效应建议使用CMV 模式, 并以顺应性作为指标, 在同样参数下取顺应性为最大时的PEEP为最佳PEEP,3.13 严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V 环,4.流速-容积曲线(F-V curve),关键是呼气峰流速的大小及回复至0 的呼气肢是否发生凹陷状, 凹陷状越厉害说明小气道有阻塞.,4.1 考核支气管扩张剂的疗效,4.2 F-V 曲线反映有PEEPi,4.3 F-V 曲线呼气末未封闭,呼气末有漏气,管路积水时：全呼吸周期锯齿波 自主呼吸判断,切磋,熟能生巧，多用，多观察 入门-掌握3类典型病人的模式和参数设置 全麻术后（呼吸替代，模拟正常静息时呼吸） COPD（缺氧伴CO2潴留） ARDS（极为缺氧）波形识别-呼吸功能监测 模拟气道阻力高、肺顺应性下降等观察波形,Thanks！,
