1、 0 市级工业设计中心申 请 表(工业设计企业)工业设计企业名称（盖章）：所属区、市：填报日期： 年 月 日 青岛市经济和信息化委员会制 1 填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 2 企 业 声 明1.本企业自愿向青岛市经济和信息化委员会提出市级工业设计中心申请。2.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。3.本企业所提供的申请表内容和附件材料均
2、属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）：年 月 日工业设计企业情况（一）单位：万元、个、% 3 工业设计企业名称企业地址成立时间 注册资本资产总额 职工人数所有制性质 信用等级企业是否属于 上市企业 高新技术企业基本情况主要服务领域人员 姓名 职务 联系电话负责人管理人员 联系人工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数及占比人员构成专业人员 工业设计师以上职业资格及中高级专业技术职务的人员数及占比 公司营业收入其中：工业设计服务收入及占比利税总额2014年经济指标 利润总额工业设计项目完成数承担服务外包项目数其中:承担国外项目数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授
3、权)外观设计(申请/授权)2014年工业设计成果版权及其他著作权(申请/授权)工业设计企业情况（二）单位：万元、% 4 设计成果获奖情况获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构)主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设 计 成 果 产 业 化 及 效 果主要硬件设施仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况主要软件软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注工业设计企业情况（三） 5 企业运营等有关情况重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况今后两年目标与规划情况重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况工业设计企业情况（四） 6 工业设计团队带头人及主要成员情况姓 名 性 别出生年月 国 籍基本情况 公司职务 联系电话专业职称职称学历学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及 2-3 位主要成员填写。
