职校生心理健康状况调查问卷(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上职校生心理健康状况调查问卷说明：本调查仅供研究之用，您所填写的任何信息都将会严格保密，因此请您按真实情况填写。请在符合您情况的标号上打“”，如果您属于最后一种情况，请在横线上写明详细情况。除第13 题以外，每题只选一个选项。谢谢您的合作。一、一般情况：1、姓名： 年龄： 专业： 年级： 2、性别：1-男 2-女3、籍贯：1-市区 2-郊区 3-农村4、家庭经济状况：1-较富裕 2-中等偏上 3-中等偏下 4-贫困5、家庭和睦状况1-和睦 2-一般 3-经常吵架 4-每天吵架6、家庭形式： 1-原生家庭 2-单亲家庭 3-再生家庭 （说明：如果您的家庭属于第2、3种情况，请继续往下填写）6、家庭破裂原因：1-离婚 2、父母一方死亡 7、生父母关系情况：1-不往来 2-偶有往来 3-往来密切8、父母离婚原因：1-经济