长春市 幼儿园教师资格 认定体检专用表 第 号 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联系电话 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦 医师意见 签名 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 医师签名 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内 科 血 压 医师意见 签名 心脏及血 管管 呼吸系统 腹部器官 （ B 超） 肝 脾 其 他 神经及精神 妇科检查 滴 虫 念 球 菌 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 （附化验单） 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 体检结论 负责医师签字 : 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、 肝炎、 哮喘、精神病、癫痫、 结核、 皮肤病、 性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2参加体检者，检查当日须空腹。 3.对出现呼吸系统 疑似症状者增加胸片检查项目。 4.此表须正反面打印
