1、急性缺血性卒中 多模影像学检查,急性缺血性脑卒中影像检查的目的（4P）,Parenchyma 发现早期征象，排除脑出血 Pies 鉴别颅内外大血管的阻塞与狭窄 Perfusion 评价脑血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通过时间（MTT） Penumbra 鉴别可逆性 损伤与不可逆的坏 死,脑血流量与脑血流阈,研究证实，CBF的减少首先出现脑电功能障碍（电衰竭）；随着CBF 进一步减少并持续一段时间，则出现代谢改变甚至膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。,脑梗死的三个阶段,根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个阶段：首先是由于脑灌注压下降引起的
2、脑局部血流动力学异常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。,缺血半暗带,发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，也可以进展为梗死。根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。,缺血半暗带,红色缺血半暗带代表可逆性脑损伤黑色代表坏死组织,CT平扫（NECT）,CT早期征象
3、脑组织密度减低豆状核模糊大脑中动脉征岛带征灰白质境界模糊,脑组织密度降低,缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度降低。离子泵衰竭是由于缺血导致ATP的供应不足。脑组织含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。见于大脑中动脉梗死，是最早最常见的征象之一。在大脑中动脉梗死中基底节经常受累。中风的2个小时之内就能发现,岛带征,岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉梗死这是一个非常有提示意义但很细微的征象。这个区域对缺血非常敏感，因为缺少侧枝循环。,大脑中动脉征,大脑中动脉的血栓或栓子所致。鉴别：红细胞容积增加、钙化左侧病例显示一个高
4、密度的大脑中动脉CTA显示大脑中动脉远段闭塞,出血性脑梗死,15%的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血,出血通常CT显示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加权像也可以显示。,调整CT窗宽窗位,调整窗宽窗位可以提高水肿组织和正常组织的对比,Width 80 center 35 width 10 center 28,脑梗死NECT的定量评分,The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS),CTA,一旦诊断脑梗死，CTA可以进一步明确受累的血管,看一看发现什么？,CTA,CTA,CTA提示右侧大脑中动脉梗死,CT perfusion（CTP）,用CT
5、或DWI可以对梗死有一个直观的印象，但是不能排除更大范围的缺血半暗带。使用灌注成像，可以观察碘剂通过血管系统的首过情况。灌注会告诉我们那些区域是半暗带，获得恰当的诊断。,病人首先做了平扫CT，未见异常如有出血，就不需要下面的检查灌注成像提示一个灌注缺损区。随后的CTA检查提示左侧颈内动脉的夹层。,CTP观察指标,脑血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)脑血流量CBF(cerebral blood flow, the volu
6、me of blood flow per unit of brain tissue per minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)平均通过时间MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)达峰时间TTP(time to peak enhancement),4种伪彩图，反映了4种血液动力学的参数,CBF脑血流量,CBV脑血容量,MTT平均通过时间,TTP达峰时间,灌注成
7、像，是看脑组织微循环的灌注图，更是看参数！,CTP中IP判断,CBV和CBF不一致的区域，即CBF明显下降而CBV保持正常或轻度上升的区域即被认为是缺血半暗带区（下面CBF、CBV图）。,白椭圆血容量降低代表梗死核心区，黑椭圆代表血流量降低，包括坏死组织和周围的可逆性组织,CBV,CBF,CBV,CBF,MTT,MRI,在T2和FLAIR上梗死表现为高信号。可以显示24小时内80%的梗死但是在2-4小时内也可表现为阴性左图大脑中动脉供血区高信号。注意岛叶和豆状核的异常,DWI,DWI是诊断脑梗死最敏感的序列。DWI高信号代表着水分子的弥散受限。,非常细微的差别，左额叶肿胀，密度稍低，脑沟变浅。
8、,DWI非常清楚的显示了梗死的部位所以DWI又称为中风序列,对T2WI和DWI序列进行比较，可以发现：在急性期，T2WI可能是正常的，之后会变成高信号。T2WI高信号在7-30天达到高峰，之后开始减低。DWI在急性期为高信号，30min开始，7天左右的信号最亮。DWI在3周之内都可表现为高信号,信号随时间的变化规律,DWI的假阴性,脑干或深部核团小的腔梗，会假阴性在急性期，脑组织有活性，DWI可能正常，即使灌注参数异常发现灌注异常，DWI正常的病人，提示病人的处于危险当中，需要恰当的治疗在亚急性期也会出现DWI的假阴性,最初，人们认为DWI的高信号是坏死组织现在认为高信号区可存在可恢复的脑组织
9、假如你对比急性期DWI和慢性期T2WI，会发现DWI异常范围超过了最终的梗死区域。,PWI,MR灌注和CT灌注是类似的静脉高压团注Gd-DTPA,PWI临床应用,MTT非常敏感，显示大范围的异常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的不匹配更能提示进一步梗死的发生CBV异常更接近梗死核心区,DWI和PWI比较,DWI和PWI都异常的部位代表不可逆的梗死区，DWI异常、PWI正常的部位代表可逆的半暗带DWI和PWI异常的范围相同，说明没有可逆的脑组织无半暗带DWI异常范围大于PWI异常范围或只有DWI异常，代表早期缺血组织的再灌注，异常的范围不会再扩大
10、,DWI与PWI的不匹配模型,DWI,MTT,CBV,灌注异常区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散和灌注成像可以帮助我们确定存在坏死风险的组织，即缺血半暗带。,DWI显示一个不可逆的坏死，中间灌注异常的范围更大右侧是弥散和灌注的结合图像蓝色区域显示缺血半暗带,发病后1小时，MRI平扫,DWI显示右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散受限，基底节受累灌注成像显示的范围与弥散一致，说明属于坏死组织。,另外一个病人的顶叶梗死，DWI和ADC图,灌注显示范围与DWI不匹配，整个左侧大脑半球灌注不足，有坏死风险，需要积极的治疗,大IP，小核心,完全梗死，无或很少IP,CT or MRI？,超急性期脑梗
11、死时选择CT还是MR关键要看哪 一种设备更可用和易用 如果没有急诊 MRI，选“NECT+CTA+CTP” 从MRI获得的绝大多数信息，从CT上也可获得,CT or MRI？,NECT：除外出血和其他非缺血性疾病 CTA：明确闭塞血管，CTA-SI观察梗死区 CTP：明确缺血半暗带,总 结,注重CT早期征象，发现急性期脑梗死NECT+CTA+CTP可以评估缺血半暗带溶栓治疗可能不再局限于时间窗，变成以是否有缺血半暗带为标准，观念从“Time is brain ”到 “Physiology is brain”转变,多模态的CT、MRI检查不仅提供脑血管的解剖信息，而且提供脑血流 动力学功能信息，能够回答： 1)是否存在出血 2)是否可采用溶栓或血管内介入治疗 3)是否存在不可逆性梗死组织及其大小 4)是否存在如果不恢复足够的灌注有发展为梗死风险的低灌注组织 5)在缺血性卒中个性化治疗的选择上发挥重要的作用,总 结,
