1附件 1省级大学生创业孵化示范基地申报表填报单位（公章）： 填报时间： 年 月 日基地名称地址统一社会 信用代码注册时间 年 月 日 基地资产权属 （具体单位）基地资产性质 国有/集体 /私有/混合 基地机构性质 事业/企业/非企业法人基地运营机构 基地运营方式 自营/委托/合作基地建筑面积 平方米 孵化场所面积 平方米在孵实体数量 （个）大学生 创业实体 （个）法定代表人 联系电话运营负责人 联系电话开户名称开户银行 资金账户2基地发展情况介绍（组织架构、运营 模式、制度建设 、提供创业服务的内容和活动开展及宣传情况、企业经济和社会效益分析等）姓名 性别 年龄参加工作时间 学历职务（职称）专职服务管理人员情况介绍3市（州）人力资源和社会保障部门意见年 月 日（盖章）备注：1.在汉部属、省属高校、大型企业和省直单位所属创业孵化基地推荐意见栏为上一级主管部门。2.省级大学生创业孵化示范基地申报表是推荐认定省级大学生创业孵化示范基地的重要基础性资料。对填报的所有信息，推荐 单位对其真实性负有完全责任。
