1、急诊患者气道管理,阿坝州林业中心医院 、成都市第三人民医院 急诊科 张琳 2018年3月,专业 爱心 团队,目 录,上呼吸道解刨图及生理功能,中国急诊气道管理专家共识,困难插管技术,上呼吸道解刨图,加温、加湿、净化,加温37左右、95%的相对湿度,鼻咽的功能,口咽的功能,吞咽功能呼吸功能保护和防御功能共鸣的功能,喉咽的功能,环甲膜连接环状软骨和甲状软骨,经口、鼻呼吸,上呼吸道阻塞,人工气道的概念, 人工气道是指患者在自然通气功能障碍时，为改善通气、维持氧合，在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接,专业 爱心 团队,急诊气道的难度,紧急情况下、评估不足,多属于计划外插管,患者病情危重，氧储
2、备能力差,国内急诊配备的工具相对单一陈旧,时刻准备评估“哪些是一般性问题，哪些是致命性问题”,中国急诊气道专家共识解读,快速评估再干预,强化降价梯预案,简便、有效、最小创伤,优先维持通气与氧合,目 录,气道管理的基本原则,急诊气道管理的步骤,1,STEP1 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况,STEP2 明确气道情况，建立人工气道,急诊气道管理的临床决策流程,CHANNEL 原则初步评估,C（crash airway,崩溃气道） 崩溃气道：是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。,专业 爱心 团队,开放气道的正确方法,仰头提頦法,推举下颌法,
3、CHANNEL 原则初步评估,（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。,专业 爱心 团队,紧急气道,（hypoxia，低氧血症）,球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道,注：良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力 20 cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末 CO2 分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽 / 鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气,简易呼吸球囊的原理,简易呼吸球囊的
4、使用,面罩级,口咽的使用方法,口咽的不同型号,口咽管型号的选择,口咽的使用方法,简易呼吸球囊的使用,面罩级,CHANNEL 原则初步评估,（artificial airway，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口 / 经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺 / 切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。,专业 爱心 团队,CHANNEL 原则初步评估,（narrow，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管
5、自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。,专业 爱心 团队,CHANNEL 原则初步评估,（neck mobility，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。,专业 爱心 团队,CHANNEL 原则初步评估,（evaluation，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，3-3-2 法则：张口大于指 ：颏至下颌舌骨处大
6、于指 ：甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于指就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到3-3-2原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。,L（look externally，外观）快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。,CHANNEL 原则初步评估,。,气管插管的选择男性7.5-8（以1.7为分界）女性7-7.5（以1.6分界）喉镜叶片，光源充足吸痰装置（不接吸痰管）气囊压力表或5cm注射器口咽通气道或牙垫固定胶布,气管插管基本用物准备,灯泡型,光导纤维型,喉镜显露分级 注：级：可显露会
7、厌和声门； 级：可显露会厌和部分声门； 级：仅能看见会厌； 级：看不到会厌,喉镜下的操作,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm 儿童：距双唇12cm+(年龄/2） 男性：距门齿22cm 女性：距门齿21cm,气管插管深度和位置,急诊气道管理时的药物应用,药物的应用,镇痛,镇静,肌松,插管后的管理,体格检查、呼气末二氧化碳监测，床旁超声、胸片,气管插管后的管路固定、气囊压力 监测、管路护理和患者循环情况,位置确定,注意事项,一个适应所有（one fits all）原则,1,气道管理车,气道管理车,1、不同型号的硬式喉镜及叶片。2、可视喉镜3、多个型号的气管内导管。4、气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等。5、声门上气道，例如：喉罩或插管型喉罩。6、光学纤维支气管镜。7、环甲膜穿刺套件或气管切开套件、8、呼出气体二氧化碳监测装置,38,无创气道技术,困难气道处理,声门上气道技术,喉罩插入的位置,喉通气管,与喉罩比较,困难气道的处理,环甲膜穿刺的部位,气管切开的固定,小 结,回顾了气道的基本结构和功能熟悉急诊气道管理专家共识中的流程步骤了解喉罩、喉管、环甲膜穿刺、经皮切开技术,感谢聆听,
