1、- 1 -附件 2按病种收费协议书患者： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 甲方： 医院乙方： （患者或监护、委托代理人；监护、委托代理人与患者关系 ） 甲方根据省发展改革委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅关于公立医疗机构开展按病种收费工作的通知 （黔发改收费201859 号）要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，对符合条件的住院病人中实行按病种收费。患者 因病于 年 月 日入住甲方 科。根据所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为 病，符合按病种收费要求。为保障医院及患者双方权益，在充分理解以下事项后，甲乙双方自愿签订按病种收费协议：1.单病种
2、是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种- 2 -目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗的病症。2.按病种收费是患者从确诊入院到出院时发生的全部费用，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等费用。患者在治疗过程中发生的费- 3 -用超过最高限价按最高限价收取，超过部分由医疗机构自行承担，不得向患者收取。患者自愿选择特需病房，其床位费超出双人间病房标准部分，不计入病种收费标准，由患者全额承担。3.按病种限价收费，患者出院时甲方只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。退出按病种收费后，其费用按实际发生费用结算并提供医疗费用明细清单。5.
3、甲方在保证医疗质量、医疗安全的前提下实施按病种限价管理，严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，恪守职业道德，按照规定的临床路径为乙方治疗。乙方要积极配合并服从甲方医疗、护理处置，自觉遵守按病种临床路径，执行医嘱。6.特别提示：“按病种收费”的患者诊疗中同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况，不代表医疗机构对患者诊疗行为的任何限定。若在住院过程中确诊存在合并症或并发其他疾病，需继续治疗的，可以退出按病种收费。退出后甲方应及时告知乙方，并说明理由。本协议书一式两份，甲乙双方各执一份（甲方保存在医院病历中） ，双方共同遵守。- 4 -甲方： 医院 年 月 日乙方： 年 月 日
