超说明书用药备案表(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上北方医院超说明书用药备案申请表申请科室: 申请日期: 年 月 日药品名称:说明书中规定的内容(适应症、剂量、用法、用量):超说明书使用原因:超说明书使用循证医学证据:级随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta-分析最高,金标准级单个样本量足够的RCT可靠性较高,建议使用级设有对照组但未用随机方法分组(非RCT)有一定的可靠性,可以采用级无对照的病例观察可靠性较差,可供参考级个人经验和观点可靠性最差,仅供参考申请人签字: 科室主任签字: 药事管理与药物治疗学委员会意见:年 月 日备注:需附循证医学证据专心-专注-专业

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