门诊病历存在问题分析XXX 区中医院n 主诉n 现病史 n 中医舌、苔、脉象 n 诊断 n 用药不规范 主诉n 广东省病历书写与管理规范 明确规定主诉的定义：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。n 主诉一般在20 字以内。主诉存在问题n 1 、主诉不符合规定：“ 病史同前” “ 复诊” “ 好转” “ 取药” “ 续诊” 等n 2 、主诉与现病史混淆：主诉栏填“ 复诊，间有头胀痛，性质不重。二便无异常。活动后无气促” 、 “ 反复头胀头痛，右下肢麻木胀痛。症如前，头顶痛”主诉存在问题n 3 、主诉无时间性： “ 咳嗽” “ 发热” “ 腹痛” “ 腹痛多天”n 4 、主诉混乱：“ 腰部不适，小便赤，前一天因受凉腹痛腹泻加重”现病史存在问题n 1 、现病史过于简单，未能反映出疾病的发展过程n 2 、口语化 如“ 双眼反复异物感、干涩1 月余.昨天发烧，吊针治疗中”n 3 、建议写过敏史n 4 、中医病历一般要求使用中医术语中医舌、苔、脉象存在问题n 1 、使用中药汤剂、中成药，但病历中无描述舌、苔、脉象n 2 、舌、苔、脉象与中医证型诊断不符合n 3 、舌、苔、脉象与所用的
