1、药理教研室,心血管疾病,诊断,治疗,病因诊断:风心、冠心、高心先心、肺心、梅心、贫心、甲心,病理解剖诊断:二狭、二闭、主狭、主闭、房缺、室缺、A导管未闭,病理生理诊断:高血压心律失常心功能不全心绞痛,病因治疗:治疗梅毒、纠正贫血治疗甲亢,病理解剖治疗:外科手术,病理生理治疗:抗高血压药抗心律失常药抗心功能不全药抗心绞痛药,第二十一章,抗心绞痛药,著名相声演员:侯耀文死于急性心肌梗死,著名相声演员:侯耀文,傻儿师长的主演，川渝地区著名艺人刘德一。,概述,心绞痛概念及分型,心绞痛,1.劳力性,2.自发性,3.混合性,初发型,稳定型,恶化型,卧位型,变异型,中间综合征,梗死后心绞痛,劳力性,自发性,
2、稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异型心绞痛,胃的位置和毗邻,临床心绞痛分型： 1. 稳定型心绞痛:稳定的粥样斑块造成了管腔的固定狭窄,在劳累、激动时诱发， 最常见，休息或舌下含硝酸甘油后迅速缓解，发作3-5分钟。,. 不稳定型心绞痛 不定时频繁发作，胸痛剧烈、持久 可转为AMI (acute myocardil infarction)动脉粥样斑块不稳定,破裂、血小板聚集、血栓形成诱发。,. 变异型心绞痛:夜间或休息时发作。主要由冠状动脉痉挛所致。,心绞痛的发病机制,收缩期供血少1/4 舒张期供血多3/4,耗氧,供氧,心率,心力,室壁张力,冠脉灌注压,冠脉阻力,侧支循环,耗氧,供氧,心率,心力,
3、室壁张力,前负荷,后负荷,冠脉灌注压,冠脉阻力,侧支循环,心绞痛,抗心绞痛,治疗：,恢复供氧与耗氧的平衡,降低耗氧(减率、减力、减负),增加供氧（增压、减阻、促侧）,抗血小板、抗血栓,阿司匹林,耗氧,供氧,心率,心力,室壁张力,前负荷,后负荷,冠脉灌注压,冠脉阻力,侧支循环,心绞痛,抗心绞痛,治疗：,恢复供氧与耗氧的平衡,降低耗氧(减率、减力、减负),增加供氧（增压、减阻、促侧）,抗血小板、抗血栓,阿司匹林,第一节 硝酸酯类药,硝酸甘油,硝酸异山梨酯（消心痛）,单硝酸异山梨酯,药品名称 索尼特 通用名 单硝酸异山梨酯缓释片 生产商 天津赫素制药有限公司 规格单位 60mg10片 /盒,价格 ￥
4、30.00元,硝酸甘油 nitroglycerin 药理作用 高效、速效、经济、方便,【体内过程 】口服首关消除明显，生物利用度8%。 舌下含服生物利用度80%, 12min起效，维持2030min。 皮肤吸收（软膏、贴膜剂）无首关消除。 长效：消心痛, 起效较慢、维持时间长。,血液,首关消除,舌下,胃,肠,直肠,药量,药效,硝酸甘油,部份代谢,90%,10%,80%,药理作用,基本作用:松弛平滑肌，对血管平滑肌松弛作用最明显。,摄影：09护理五班 袁婷,血,血,硝酸甘油扩血管,1. 降低心肌耗氧量,扩张,后负荷,耗氧,扩张,前负荷,回心血量,耗氧,室壁张力,外周阻力,室壁张力,血压略下降，反
5、射性心率,冠脉血管扩张供血,收缩力耗氧,2. 增加缺血区血流量,left,ventricular,end,diastolic,pressure,3.保护缺血的心肌细胞,硝酸甘油,NO,前列腺素,降钙素基因相关肽,保护缺血心肌,作用机制,硝酸甘油释放：,NO2-,+ -SH,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,血管扩张,2. 治疗心肌梗塞 前负荷耗氧缩小梗塞范围 抗血小板聚集和粘附,临床应用,心绞痛 各型急性心绞痛患者的必备药和 首选药。,3. 急、慢性心功能不全：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷，改善心功。,硝酸甘油5.0mg,5% G S 500ml,ivgtt,815drop/min,50
6、00g/500ml,10g/1ml,1ml= 15drop,每分滴速510g,血,血,硝酸甘油扩血管,治疗心功能不全,不良反应及防治,2、高铁血红蛋白症 剂量过大或持续用药时可发生。,、血管舒张反应搏动性头痛、面部潮红，颅内压升高、体位性低血压和晕厥等。心率、心力增强，耗氧增加。,克服：小剂量 间歇给药,3、耐受性 连续用药23周后可出现耐受性。,严重低血压、青光眼、梗阻性心肌病以及对本类药物过敏者禁用。,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,特点：作用较弱，显效较慢而维持时间较长。用于预防心绞痛发作及冠心病的长期治疗，也用于心肌梗死及慢性心力衰竭的治疗。不良反应较轻。,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,
7、第二节受体阻断药,药理作用： 1. 降低心肌耗氧 1(-)心率, 收缩力,2. 增加缺血区供血 耗氧非缺血区心肌的血管阻力 缺血区血管不敏感 - 血流流向缺血区 心率舒张期延长血流从心外流入内膜。,心率舒张期延长血流从心外流入内膜,Left ventricalend diastolicpressure,抑制Pt聚集减少血栓形成 抑制脂肪分解酶活性FAA；脂肪分解 改善缺血区对葡萄糖的摄取，使缺血区的乳酸产生 ，保护缺血区细胞线粒体的结构和功能促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧,3.其他作用,临床应用 1. 治疗心绞痛 主要用于稳定型心绞痛。尤其适用于伴有高血压或心律失常的心绞痛患者。 冠脉痉挛的
8、变异型不宜应用：受体(-)，受体占优势致冠脉收缩 阿替洛尔、美托洛尔，1受体(-)，,2. 治疗急性心肌梗死 （Acute myocardil infarction,AMI），可降低发病率、综小梗死范围、减少死亡率。但有抑制心脏泵血功能的作用,合用硝酸酯类：,心率,心收缩力,室壁张力,冠脉阻力,耗氧,硝酸酯类,受体阻断药,药物,协同作用,Rp 硝酸异山梨酯5.0mg20Sig5.0mg t.i.d,普萘洛尔10mg20Sig10mgt.i.d,下面处方的配伍用药是否合理？为什么？,不良反应 心率心动过缓；传导阻滞；低血压； 支气管收缩肺换气量哮喘忌用逐渐减量 久用受体数量（向上调节） 内源性儿
9、茶酚胺反应不宜突然停药 诱发心肌梗死或心绞痛,第三节 钙通道阻滞药 硝苯地平nifedipine 维拉帕米verapamil 地尔硫卓Diltiazem,药理作用： 1.降低心肌耗氧量:阻断钙通道, 细胞内Ca2+ 心收缩力心率耗氧 血管平滑肌扩张，BP负荷耗氧,4.抑制血小板聚集,.保护缺血心肌细胞,.增加心肌供氧:扩张冠脉冠脉流量,Ca2+,CCB,1、抑制心脏心率 心力 耗氧,2、血管扩张增加供氧,3、平滑肌松弛,1、兴奋心脏,2、血管收缩,3、平滑肌收缩,细胞,1、抑制心脏心率 心力 耗氧,2、血管扩张增加供氧,Pi ADP,ATP,Ca2+,心肌缺血,心肌损害,Pi ADP,ATP,
10、Ca2+,心肌缺血,心肌损害,CCB,临床应用： 治疗心绞痛对变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型心绞痛，对伴有支气管哮喘及外周血管痉挛性疾病者效果好。硝苯地平与受体阻断药合用较为理想。,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓,加快心率：,抑制心肌：,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓,改善心肌缺血:,1.内科治疗:抗心绞痛药,2.外科搭桥:,3.PTCA(介入治疗:如球襄扩张),4.激光:(血运重建)激光心肌打孔,percutaneous transluminal coronary angioplasty经皮冠状动脉腔内成形术,心肌的血液由冠状动脉提供。左冠状动脉为左心室供血。右冠状动脉为右心室供血。,冠脉
11、搭桥手术图解,当一条或多条冠装动脉阻塞严重或血供非常不足时，就应当进行冠状动脉旁路移植术或心脏旁路手术。手术前应该进行全面的检查以便确认阻塞的确切部位。,当进行手术时，需要切断心脏对身体的血液供应，所以需要应用心肺机将血液进行体外循环，以保护大脑等重要器官的正常动作。,冠状动脉旁路手术是一项心脏开放性手术。手术将会分两部分同时进行，一为心脏本身的手术，二为腿部旁路血管的取材手术。旁路血管将会桥接在冠状动脉阻塞区域的上方，使心肌恢复血液供应。,有个别病人会有多条冠状动脉阻塞，则需建立多条旁路，选取的材料会有桡骨动脉、胸廓内动脉等。,术后，病人将需住院观察7至10天。头13天会送到重症监护室内（ICU）内。胸腔引流管会被放置2-3天以便引流渗液，并进行全天候的心脏功能监测。手术效果的需在术后3-6个月后才能确定。,球囊膨胀支撑器,Plaque基板,Collapsedballooncatheterandstent倒塌的球襄导管和支架,deployed展开,心脏激光打孔,心室腔,血流,孔1,孔2,激光,外膜下孔闭合,老年病科医师正在进行心脏介入手术,油田总医院在进行冠心病介入治疗,
