1、日常容量管理基础 capacity management,CCM 魏锋,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量的意义,有效循环血量机体代谢载体新陈代谢工具其意义维持正常组织灌注,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量,体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80 体液 细胞内液(ICF) ：占女性体重35 ，男性40 细胞外液(ISF) ：占体重 20 组织间液 15 血浆 5 人体血液重量占体重的7%； 体重减轻 2-4% 轻度脱水； 4-6% 中度脱水； 6% 重度脱水,AFFIL
2、IATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,体液平衡及渗透压的调节,体液调节,中心环节下丘脑神经垂体抗利尿激素系统,中心环节为肾素醛固酮系统,渗透压,容量调节,作用于肾，增加水吸收减少排尿,通过感受器,渗透压 容量,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,成人每天出入量,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,生理需要量,基础需求：小于10kg=体重小于20kg=10 100ml+（体重10）50ml大于20kg=1500ml+（体重20）25ml实际需求：自身应激状态，体液调
3、节失衡，调整需要更精细 存在发热，身体状态，手术，创伤渗出，体液丢失，渗漏等因素，容量状态需实时评估,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,如何评判容量状态,有效循环容量状态 心率、血压、尿量、呼吸状态、神志 浅表静脉张力总液体量状态 皮肤黏膜弹性，低垂部位水肿程度，第三腔隙有效循环血量与总液体量之间的关系失衡更复杂主要取决于液体丢失的去向。体外丢失，等量丢失。体内丢失表现为有效循环血量减少，总体液量不变。,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量管理,在疾病早期容量状态多为容量不足 容量丢失，摄入不
4、足 在治疗后易出现过负荷及分布异常 出现相关脏器功能障碍及组织灌注异常 早期表现总液体量丢失，有效循环血量不足，治疗后因体液调节失衡，组织微循环通透性变化，一出现组织水肿及第三腔隙积液，影响脏器功能。,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量失衡-低容量,分为急性和慢性及分布三种类型急性： 高渗性缺水或等渗性缺水，水和盐成比例丢失 病因：失血、胃肠液急性丢失，大量出汗等体液大量丢失。,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,慢性 低渗性缺水。病因：1消化液持续丢失。2大创面慢性渗液。3大量应用排钠利尿剂
5、4急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，又补充了水分。,容量失调-低容量,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,分布性变化 是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙。 病因：SIRS诱发微循环渗漏、过敏、低蛋白血症、感染 典型疾病重症胰腺炎 感染性休克,容量失调-低容量,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,根据临床表现评估容量及组织灌注状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒血压尿量减少,AF
6、FILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,根据临床表现判断有效循环容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量管理,在补液过程中着重解决好补什么、补多少、如何补这三个基本问
7、题,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量管理,补什么？基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性常用晶体液 复方氯化钠 乳酸林格 醋酸钠林格常用胶体 人工胶体 白蛋白 血浆 成分血 注意酸碱失衡及离子紊乱,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量管理,补多少、如何补？先快后慢 先盐后糖 先晶后胶先补充血容量恢复血浆渗透压纠正酸碱平衡失调纠正重要离子失衡当天补液量=生理需要量+累积损量+ 继续损失量,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERS
8、ITY,容量管理,容量过负荷体液总量增加循环容量过负荷组织水肿,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量失衡-过负荷,体液总量增加 短时内液体过负荷或排泄障碍，肾功能异常循环容量过负荷 心功能不全、组织间液重吸收、梗阻因素组织通透性增高，血管外容量增加 积极复苏后，有效容量恢复，分布因素存在，总液体量增加，导致脏器水肿,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量失衡-过负荷,体液总量过负荷 短时内液体摄入过负荷或排泄障碍，肾功能异常或组织间体液大量回收限制入量积极利尿肾替代,降体液总量,血压高，心率快
9、，水肿，心排量正常，尿量正常或减少，监测肾功注意AKI,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量失衡-过负荷,循环容量过负荷 心功能不全、梗阻因素 处理病因 有效调整循环血量 心率快，呼吸快，早期水肿不明显，肺水肿早于组织水肿，心排量下降，或肺动脉梗阻,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,容量失衡-过负荷,组织通透性增高，血管外容量增加 积极复苏后，有效容量恢复，SIRS、分布因素存在，组织间液增加，总液体量增加，导致组织、脏器水肿。 维持有效灌注 血流动力学监测及调整 积极处理原发病 脏器保护 组
10、织水肿、生命体征不稳定，循环波动，血流动力学不稳定，组织灌注不满意，尿量异常，脏器功能异常，心、肺、肝、肾等重要脏器，极易出现MODS,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例分享,男 84岁 因“吞咽困难、呛咳1个月，加重2周”入院。既往高血压20年，BP160/110mmhg未规律治疗。 60年前因右肺上叶肺结核切除上叶，30年前因慢性脓胸行胸廓改型术辅助检查：头MRI多发腔隙性梗死 ECG房颤并频发室早入院诊断：食道癌 肺炎 房颤 高血压治疗12D，因心功能不全及II型呼吸衰竭转入ICU,AFFILIATED HOSPITAL OF CHI
11、FENG UNIVERSITY,实验室诊断,血气分析：PH 7.342 PCO2 50.5mmhg PO2 62mmhg K+5.1mmol/l LAC 2.2mmol/l 血细胞分析：WBC18.92 NEUT82% HBG7.8生化：ALT78U/l ALB32G/l BUN52mmol/l SCR 155umol/l痰检：大肠埃希菌,病例特点,转入后面临问题：84岁老年男患，脏器储备差，易出现脏器合并症食道CA并累计纵膈器官，呛咳，气管狭窄。肺功能差并肺炎心功能储备差，心律失常，AF，SV100140bpm肾功能不全，少尿需应用利尿剂Scr130150umol/l BUN30mmol/l
12、容量要求严格，肺弥散功能差痰液引流困难,粘滞度高，气管狭窄胃肠营养+肠外营养,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例特点,体格检查：结膜水肿HR120150BPM AF BP115/65mmhg胸廓改形术后，右上胸廓内陷。双肺闻及湿啰音肝脾不大四肢皮色皮温正常，存在周围组织水肿。,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例特点,是不是心衰？肺功能下降的原因在哪里？肾功能真的没有挽救的希望吗？从哪里入手,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,心衰？,心衰无
13、论急慢性均可有以下表现：皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒不支持心衰,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,终末病人的难题,良性循环的要求 心肺功能,尿量,前负荷,组织灌注,肾功能,氧合,心功能,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例特点容量负荷,依据容量调整CVP监测LAC及尿量，给予适当前负荷改善肾灌注，保护心功能，提高肺弥散功能，改善氧合。,CVP,尿量,LAC,CO,以灌注指标为标准兼顾心功能增加容量负荷,AFFILIATED HOSPITAL OF
14、 CHIFENG UNIVERSITY,病例特点容量负荷,人为调整CVP，寻找最佳容量负荷，并兼顾心、肾、肺功能。,应用利尿剂,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例特点容量调整,通过容量负荷试验，调整CVP，监测UO、PAO2、LAC，得到最佳前负荷标准，是尿量改善。 肾功能恢复到:BUN10.52mmol/l、 SCR52umol/l,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,治疗结果,心功能改善，心律失常消失SV80100bpm肾功能不全纠正，不需应用利尿剂Scr130150umol/l BUN3
15、0mmol/l降至正常容量要求仍较严格，维持CVP810mmhg,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,病例特点气道,主气管隆凸上1.5CM肿瘤外压导致狭窄90%机械性梗阻肺炎痰培养为绿脓右肺上叶切除，右胸廓改形术后、高龄，气道张力高，肺顺应性下降,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,SUMMARY,容量失衡是疾病的必然变化 容量调节失衡临床常见容量平衡是病人稳定的前提 合理适时容量状态评估及调整是基础容量失衡的类型是疾病的发生发展的产物 正确认识容量失衡的类型有助于疾病的鉴别诊断容量失衡是脏器继发损害的第一步 稳定的容量是组织良好灌注的前提，是脏器保护的第一步,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,Thanks for your attention,
