1、类风湿关节炎诊断和内科治疗西南医院关节外科概述n 类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis， RA）是以慢性进行性对称性关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病，病因不明。可导致关节破坏、畸形和功能障碍，甚至致残。目前治疗目的减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。诊断n 1987年美国风湿病学会制订的类风湿关节炎诊断标准：n 晨僵，持续至少 1小时n 关节炎至少 3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节跖趾关节、踝关节、膝关节共 14组）肿胀或积液n 手关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节n 对称性关节
2、炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）诊断n 皮下结节n 类风湿因子阳性n 手和腕关节 X线片显示骨侵蚀或骨质疏松n 上述 1-4项必须持续超过 6周，符合上述 7项中至少 4项可诊断为类风湿关节炎，较适用于慢性、活动性病例（敏感 94、特异 89），早期、不典型、非活动性病例易露诊诊断n 早期类风湿关节炎： 部分发病初期表现一二个关节肿胀疼痛、 RF阴性 个别关节疼痛 RF阳性 反复发作非对称性多关节炎伴 RF阳性n 血清阴性类风湿关节炎： IgM类风湿因子阴性患者临床症状、关节破坏程度、关节外表现均较轻n 老年类风湿关节炎： 60岁以后发病多发性肌
3、痛和肌肉发僵感明显，非甾体抗炎效果欠佳，小剂量泼尼松（ 7.5mg/d） 可很快缓解症状内科治疗n 原则： 早期诊断，尽早使用控制病情药物，治疗方案用药剂量个体化。正规内科治疗半年以上症状及化验指标无任何明显改善应及时考虑外科治疗。内科治疗n 目前常用治疗方案：n 金字塔方案： 第一线药物 NSAIDs， 无效加用抗疟药，金制剂或青霉胺，再无效加用甲氨蝶呤 MTX、 硫唑嘌呤免疫抑制剂 病情轻进展缓慢n 下台阶递减方案： 集中不同作用机制 3-4种药物短时取得满意疗效后逐一去除 病情重进展快n 二种改变病情药物（ DMARDs） 合用： 使用NSAIDs同时加用二种 DMARDs如： MTX
4、金制剂或MTX 羟氯喹 大多数常用药物n 一、非甾体抗炎药（ NSAIDs）抑制于炎症有关的酶活性、抑制糖蛋白合成和趋化因子释放，抗炎、止痛、消肿、退热是改善 RA症状首选药。副作用：前列腺素受抑失去其胃粘膜保护、胃酸抑制导致胃炎、溃疡、出血。特点：作用发生快，症状减轻快，数日可见效，服用足量 3-4周无效，应换药。n 二、糖皮质激素（ GS）n GS抑制前列腺素合成、抑制酶活性、抑制免疫系统、降低透明质酸合成、降低滑膜血管通透性；迅速消除关节肿胀，减轻疼痛缓解晨僵。n 一般用于发热、严重贫血等较严重病例，中剂量泼尼松 30mg/d； 慢性活动性病例 NSAIDs DMARDs无效可加用小剂量
5、 7.5mg/d； 急性或亚急性常用乙酸倍他米松 1.5-6.0mg或得保松 1ml/dn 副作用：骨质疏松、软骨破坏、软化常用药物n 三、慢作用药或改变病情药（ DMARDs ）n 起效慢 3-6个月，长期使用对病情有一定缓解n 1.金制剂：主要是作用于免疫反应性滑膜炎过程，减轻炎症细胞浸润吞噬，抑制溶酶体活性，注射剂硫代苹果酸钠，口服剂金诺芬最常用。n 2.青霉氨：骨髓抑制、皮疹、腹泻、肾损害n 3.柳氮磺胺吡啶（ SSZ）： 0.25-3.0g/d 6-8周见效 ；皮疹、肝损害、头痛、骨髓抑制n 4.抗疟药：抑制 DNA RNA蛋白质合成，氯喹 250mg/d；对视网膜色素层破坏常用药物
