1、泌 尿 系 统 疾 病,中医药高等专科病理教研室,肾小球肾炎,肾 脏,输尿管,膀 胱,尿 道,泌尿系统组成,肾纵剖面,肾脏功能:,1.产生、排出尿液： 排出代谢废物、毒物和药物 -维持电解质平衡、酸碱平衡2.分泌激素： 肾素、促红细胞生成素、 1，25-二羟胆钙化醇 -调节血压、RBC生成、钙吸收,肾脏的组织学结构,肾单位:,正常肾小球 PASM染,脏层上皮细胞：,血管球毛细血管壁为滤过膜,内皮细胞：窗孔（70-100nm） 表面含带负电荷的唾液酸糖蛋白,基底膜：,内疏松层-薄低电子密度致密层 -厚高电子密度外疏松层-薄低电子密度,胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白,肾小球血管系
2、膜:,组成：系膜细胞和系膜基质,功能：将毛细血管袢联系在一起有收 缩、吞噬、增值、合成系膜基 质和胶原、分泌细胞因子功能,部位：位于毛细血管间，构成肾小球 小叶的中轴,肾小球(模式图),肾 小 球 肾 炎(肾小球病）,【部位】肾小球损害为主【性质】变态反应性炎症 病理变化多为增生性炎【分类】 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病2、继发性肾小球肾炎 由其它疾病引起 如：系统性 红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等引起3、遗传性肾炎 指一组以肾小球改变为主的遗传性家 族性肾脏疾病（Alport综合征）,病因及发病机制,大量临床和实验研究表明: 为型变态反应 免疫复合物性沉积
3、性变态反应（70%）,抗原 + 抗体 = 免疫复合物,免疫机制,相关抗原:,内源性抗原（机体自身的）: 肾性抗原：肾小球基底膜抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原,肾小管上皮细胞刷状缘抗原 非肾性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等外源性抗原：（体外进入） 生物性抗原： 非生物性抗原：药物、异种血清,发病机制,免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制,1.循环免疫复合物沉积,复合物沉积的部位及是否引起损伤取决：抗原抗体的数量比：抗原稍多于抗体或两者数量相当 损伤性免疫复合物,所携带的电荷：不同电荷的复合物存积在不同的部位,内皮C与基底膜之间-内皮下沉积
4、 含阴离子复合物不易通过基底膜。,基底膜与足细胞之间-上皮下沉积 含阳离子复合物可穿过基底膜,系膜区：电荷中性复合物,电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光,结 局： Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降 解，炎症 随之消退。 大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起 慢性膜性增生性肾炎,免疫荧光显示不连续的颗粒性荧光,2.原位免疫复合物沉积,抗体直接与肾小球本身的抗原或经血液循环植入于肾小球的抗原反应；抗原抗体在肾小球原位结合形成免疫复合物，导致肾小球损伤（1）肾小球基底膜结构改变自身抗原（2）肾小球基底膜（交叉反应）（3）Heyma
5、nn肾炎（4）植入性抗原,经典动物模型,免疫荧光显示连续的线性荧光,3.炎症介质介导的损伤,免疫复合物与补体结合,激活补体系统（C3a 、C5a、C567为炎症介质）,局部炎症反应,吸引中性粒细胞,激活凝血系统和激肽系统,Capi.微血栓形成、Capi.通透性,渗出性病变、增生性病变（内皮C、系膜C、上皮C）,C5b9 膜攻击复合物使细胞溶解破坏,4.抗肾小球细胞抗体,抗肾小球细胞抗体,肾小球细胞抗原,+,抗体依赖性细胞毒反应,诱发,肾小球肾炎,系膜细胞,内皮细胞,上皮细胞,系膜溶解、系膜细胞增生,内皮细胞损伤和血栓形成,蛋白尿,5.细胞免疫功能异常,细胞免疫产生的致敏的T淋巴细胞可引起肾小球
6、损伤细胞免疫可能是未发现免疫复合物沉积的肾炎的主要机制在肾炎发病过程中，即使抗体存在，T细胞介导的损伤也不能被完全排除,肾小球疾病的诊断方法,肾穿刺活检,基本病理变化,1.肾小球细胞增多：细胞增生和炎细胞浸润2.基底膜增厚：本身增厚和蛋白沉积3.炎性渗出和坏死：炎细胞、纤维素渗出 纤维素坏死和血栓形成4.玻璃样变和硬化： 玻变（肾小球嗜酸性物质沉积） 硬化（毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，硬化）,临床表现,1.急性肾炎综合征：起病急，明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，高血压。In急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.肾病综合征：大量蛋白尿、全身性水肿、低蛋白症、高血脂和脂尿。3.无症状性血尿或蛋白尿 ：持续
7、或复发性肉眼血尿或镜下血尿，或轻度蛋白尿。4.快速进行性肾炎综合征：在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮脂血症，引起急性肾衰。5.慢性肾炎综合征： 起病缓慢，有尿的变化，逐渐发展为慢性肾功能不全。,肾小球肾炎的病理分类及病理特点,根据病因:,原发性肾小球肾炎： 病因不明确，肾脏是唯一或主要受累器官。继发性肾小球肾炎： 肾脏病变是全身系统性疾病的一个组成部分。,根据病变的分布特点:,弥漫性肾小球肾炎，病变肾小球超过全部肾小球的50。局灶性肾小球肾炎，病变肾小球不足全部肾小球的50。,常见的肾小球肾炎的病理类型有以下10种类型：,毛细血管内增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎膜性肾
8、小球肾炎微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病硬化性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎,(一)弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎,【概述】,病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润多数病例与感染有关，又称感染后肾炎：链球菌感染后肾炎 非链球菌感染性肾炎5-14岁儿童好发、成人也有发生主要临床表现为急性肾炎综合征,【病因和发病机制】,病原菌： 1. A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等）咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生 ，血清抗“O”2. 肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、
9、水痘病毒和乙型肝炎病毒等,发病机制：Ag + AbAgAb可溶性复合物 沉积肾小球炎症（免疫复合物型） （AgAb） （补体沉积）,肉眼：大红肾或称“蚤咬肾” 双侧肾弥漫肿大 色红、表面散在小出血点 切面被膜紧张、散在小出血点、皮质增宽,【病理变化】,【光镜】,肾小球： 弥漫性肿胀、细胞数目显著增多(hypercellular) 肾小球细胞增多-内皮细胞、系膜细胞肿胀、 增生阻塞压迫毛细血管腔肾小球缺血严重者：毛细血管壁可发生节段性 纤维素样坏死破裂、出血肾小管：缺血水肿，各种管型肾间质：充血、水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润,中性粒细胞浸润,肾小管上皮： 细胞浊肿 脂肪变性 玻璃样变性 管
10、腔内可见 管型。,免疫荧光： IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光,【电镜】, 细胞增生及肿胀 基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度、大团块驼峰状电子致密沉积物沉积物处脏层上皮细胞足突融合或消失 中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上,【临床病理联系】,1.尿的变化 尿量：少尿、无尿 尿质：血尿、蛋白尿、管型尿2.水肿3.高血压（水钠潴留）,急性肾炎综合征,【结局】,预后较好，以儿童链球菌感染后GN更好95%完全恢复 少数慢性、极少数1%患儿新月体GN成人15%50、儿童1%-2%转为慢性,(二)新月体性肾小球肾炎,快速进行性肾小球肾炎（多好发于青年、中年人） Rapid
11、ly progressive glomerulonephritis，RPGN 临床表现：快速进行性肾炎综合征，快 速进展为肾衰。 病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生 新月体形成，又称毛细血管 外增生性肾小球肾炎。,型：抗基底膜型 患者血内有GBM抗体型：免疫复合物介导型 病变肾小球内有免疫复合物沉积型：血管炎型 患者血内有中性白细胞胞浆抗体(ANCA)型：抗基底膜和血管炎混合型 患者血内ANCA和抗GBM抗体均阳性型：特发型 所有抗体均阴性,【发病机理及分型】,【病理变化】,【肉眼观】大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚,快速进行性肾小球肾炎：肾体积增大，包膜紧张，色白。,大白肾,【镜下观】,
12、新月体或环形体形成 呈弥漫性(50%),新月体, 毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血 肾小管上皮细胞玻璃样变、病变肾单位所属肾小管萎缩、消失 肾间质水肿、炎细胞浸润、 后期纤维化,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎（Masson染色）,【免疫荧光】,型和型：IgG和C3沿肾小球毛细血 管壁呈线状沉积型：免疫球蛋白和C3在肾小球沉积型和型：IgG和C3阴性,【电 镜】,肾小球基底膜不规则增厚、有时可见基底膜断裂缺损、新月体形成型可见电子致密物沉积,新月体性肾小球肾炎 型和型免疫荧光,电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损， 型可见电子致密物沉积,【临
13、床病理联系】,1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样坏死大量红细胞漏出2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形成肾小球阻塞3.高血压、水肿：4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化、玻璃样变、肾单位功能丧失,快速进行性肾炎综合征,【结局】极差、80%以上数周到数月死于尿毒症,（三）膜性肾小球肾炎,（membranous,glomerulonephritis),简称膜性肾炎，又称膜性肾病,原因：原发性：原因不明，85% 继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病 恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病 甲状腺炎等,成人肾病综合征的最常见原因,【病理变化】,【肉眼观】 大白肾,【镜下观】,弥漫性毛细血管基底膜增厚上皮下免疫复合物
14、沉积免疫复合物之间新生的基底膜样物质形成钉状突起(spike),足突消失的上皮细胞,增厚的基膜,上皮下沉积物,膜性肾小球肾炎 PAS染色,膜性肾小球肾炎 Masson染色,膜性肾小球肾炎 镀银染色,膜性肾小球肾炎 镀银染色釘突状结构,膜性肾小球肾炎 免疫组化IgG阳性,【免疫荧光】,IgG阳性,【电 镜】,期：上皮下散在小型电子致密物上皮细胞足突融合期：上皮下电子致密物增多、分布均匀 新生基底膜样物质钉状突起期：基底膜样物质继续增多、包绕电子致密物，基 底膜进一步增厚期：不规则增厚的基底膜呈虫蚀状弥漫增厚,膜性肾小球肾炎 电镜,膜性肾小球肾炎 电镜,【临床表现 】 肾病综合征（非选择性蛋白尿）
15、【结 局】 多呈慢性进行性，对激素不敏感， 约半数患者发病后十年左右进展 至慢性肾功能衰竭,(四)轻微病变性肾小球肾炎,(minimal change glomerulonephritis),肾小球无病变，主要为肾小管上皮细胞脂肪变性,发病机制与细胞免疫机制有关，T细胞功能缺陷 肾小球多聚阴离子减少 足突融合（足突病）,临床表现：肾病综合症，儿童，预后好,电 镜：脏层上皮细胞足突融合或消失,又称脂性肾病（引起儿童肾病综合征最常见原因）,多见幼儿，2-8岁 可继发于上感或预防接种后 临床主要表现肾病综合征 糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好。部分出现激素依赖性或抵抗现象 5%儿童慢
16、性肾衰,临床特点：,病理变化：,大体：体积增大，色苍白、浅黄或黄色 切面：可见黄色条纹光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和 玻璃样小滴。,免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积,轻微病变性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎（Masson染色）,脏层上皮细胞足突融合或消失,轻微病变性肾小球肾炎,（五）局灶性节段性肾小球硬化,局灶性肾小球肾炎的特殊类型部分肾小球发生节段性硬化为特征,病理变化 光镜：部分肾小球（皮髓质交界处的肾小球） 呈节段性玻璃样硬化；相应肾小管基 膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化免疫荧光： IgM和C3沉积电镜：肾小球基底膜厚薄不均 上皮细胞足突融合 系膜基质增多伴电子致密物沉
17、积,发病机制：未明，一般认为 IgM、C3GBM通透性 血浆蛋白节段性硬化 细胞因子蛋白尿,临床表现： 肾病综合征、伴血尿和高血压 对糖皮质激素治疗不敏感 病变为进行性 约半数在10年内发展至肾衰,局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色）,局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色）,局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色),（六）膜性增生性肾炎,系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎,分型： 型：90% -系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangiocapillary glomerulonephritis) 型：10% -致密沉积物病 (dense deposit disease) 持续性血清补体降低 -低补体血
18、性肾小球肾炎 (hypocomplementic glomerulonephritis),发病机制,型：免疫复合物沉积，并有补体参与,型：补体替代途径的异常激活,50%-60%的病人血清C3水平明显降低,【病理变化 】,光镜：（肾小球体积增大，细胞数量增多）型：1.弥漫性系膜细胞和系膜基质重 度增生、基底膜呈双层、多层状 2.肾小球呈明显的分叶状型：1.系膜增生轻 2.肾小球分叶状结构不明显,【免疫荧光】,型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积 -毛细血管壁和系膜区型：大量补体C3沉积 -毛细血管壁和系膜区,膜性增生性肾小球肾炎,膜性增生性肾小球肾炎,1. 系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入
19、系膜细胞和系膜基质插入到基底膜 和内皮细胞之间2. 肾小球内可见电子致密物 型 ：位于基底膜内皮侧及系膜区域 型 ：电子致密物的电子密度型 沿基底膜致密层呈带状分布,【电 镜】,内皮下,膜性增生性肾小球肾炎 型,膜性增生性肾小球肾炎 型,膜性增生性肾小球肾炎 型,膜性增生性肾小球肾炎 型（Masson染色）,电镜：型 ：电子致密物的电子密度型，沿基底膜致密层呈带状分布,膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）,膜性增生性肾小球肾炎（Masson染色）,膜性增生性肾小球肾炎,【临床特点】, 两型相似、均多见于青少年、女性稍多于 男性 多表现肾病综合征、部分为血尿或蛋白尿 占原发性肾病综合征5-10%、
20、50%70%病 人10年内出现慢性肾衰 型在行肾移植后有复发倾向 皮质类固醇治疗可延缓病情，型较型 预后差,（七）系膜增生性肾小球肾炎,(mesangial proliferative glomerulonphritis) 弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多 晚期病例系膜硬化显著,发病机制：免疫复合物型肾炎临床表现： 主要表现为隐匿性肾炎综合征，部分表现蛋白尿甚至肾病综合征，重度系膜增生者，损伤肾功能发展可导致系膜硬化和肾小球硬化预 后 ：取决于病变严重程度，预后好,【病理变化 】,【光镜】 弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多【免疫荧光】 IgA沉积IgA肾病系膜区沉积 IgG及C3沉积IgG肾病
21、（我国） IgM和C3沉积IgM肾病【电镜】 系膜细胞和系膜基质增生 低密度电子致密物沉积（系膜区）,（ IgM肾病）,系膜增生性肾小球肾炎,（八）IgA肾病 (lgA nephropathy）,1.青年和儿童多见，临床表现反复发作血尿或伴蛋 白尿、少数肾病综合征 是反复发作的镜下血尿或肉眼血尿最常见的原因 2.血清IgA水平升高 3.病因不清，发病有地区性，亚洲和太平洋地区发 病率最高；我国的发病率约占原发性肾小球疾病 的30%左右；全球范围内可能是最常见的一类肾炎,变病特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积,【病理特点】,1.免疫组织化学： 系膜区大量IgA沉积 2.免疫荧光： 系膜区有Ig
22、A和C3沉积 3.电 镜： 系膜区，特别是旁系膜区电子致密沉积物,25-50%缓慢进展、20年内出现慢性肾衰年龄、蛋白尿、BP或肾活检有血管硬化、新月体形成者预后差,【临床病理联系】,【预 后】,1、发病前常有呼吸道、消化道、泌尿道感染2、50%以上为肉眼血尿，30-50%为镜下血尿3、少数病人为急性肾炎综合征或肾病综合征,IgA肾病（PAS染色）,IgA肾病（PAS染色）,IgA肾病（荧光IgA阳性）,IgA肾病,(九)硬化性肾小球肾炎,（sclerosing glomerulonephritis),是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化又称慢性肾小球肾炎（
23、chronic glomerulonephritis ） 为不同类型肾炎发展的终末阶段， 故称终末期肾(end-stage kidney),【病理变化】,继发性颗粒性固缩肾（小、轻、硬、细颗粒）切面：皮质变薄、皮髓交界不清、文理模糊、肾盂周围脂肪组织增多,【肉眼观】,【镜下观】,部分肾单位： 弥漫性肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变。 病变轻的肾单位：肾小球代偿性增大、肾小管扩张。,硬化性肾小球肾炎,【临床病理联系】,1、尿量的改变：多尿、夜尿和低比重尿（重吸收减少）2、持续高血压：缺血肾素增加3、贫血：促红细胞生成素减少4、氮质血症：有毒代谢产物排出减少尿毒症。 结局： 多数病变缓慢进展，积极治疗
24、可控制发展，晚期可形成肾衰、心衰等。,慢性肾炎综合症,第二节 肾盂肾炎,炎症性质：细菌感染引起的化脓性炎症病变部位：肾盂粘膜和肾间质（主要） 肾小管和肾小球（不同程度累及）分 类：急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎女性发病居多,病因和发病机制：,病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%，其它菌。感染途径：1.血源性（下行性）感染： 败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血肾 栓塞肾小球或肾小管周围Cap引起化脓性炎 多为金葡菌引起、双肾受累2.上行性感染：主要感染途径 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管或周围淋巴管上行肾盂、肾盏和肾间质、肾小管病变。,感染过程：1.细菌从尿道进入膀胱： 尿道粘膜损伤：
25、导尿、镜检和造影 女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗 菌作用及激素水平变化等易发病2.细菌膀胱炎： 尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤或结石等 膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖引起 膀胱炎。,3. 细菌从膀胱进入输尿管、肾盂： 膀胱输尿管返流： 先天性输尿管开口异常 输尿管插入膀胱的部分缺失或变短 脊髓损伤出现膀胱驰缓4.肾内返流：含菌的尿液通过肾乳头 和乳头孔进入肾实质,正常膀胱输尿管开口 输尿管插入膀胱的部分变短输尿管肾内返流,急性肾盂肾炎病理变化：,1.肉眼观察： 肾体积增大、充血，表面见多数散在大小不等脓肿，周围充血带。切面肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面脓性渗出物髓质见黄白色条纹，皮质融合成小脓
26、肿。病变可弥漫分布，也可局限于某一区域。,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,2.光镜：肾盂及肾间质急性化脓性炎或脓肿形成 和肾小管坏死。 上行感染：首先累及肾盂肾小管及间质，形成 大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般 很少受累。 血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质， 形成多发散在脓肿，以后蔓延至肾小管、 肾盂。 后期： 慢性炎细胞，间质纤维化、肾小管萎 缩，肾盂肾盏变形慢性肾盂肾炎。,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,合并症：,1.急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死） 常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞的病人，肾锥体乳头侧2/3区域贫血性梗死2.肾盂积脓 ： 高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出积脓3.肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜,慢性肾盂肾炎的病变特点：, 慢性肾小管炎、间质纤维化、瘢痕形成 部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲 状腺滤泡早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球 硬化肾脏变小，出现不规则瘢痕，不对称- 土豆肾,慢性肾盂肾炎（Masson染色）,临床病理联系： 多尿、夜尿：肾小管改变明显尿浓缩功能下降而致 高血压：肾组织纤维化和小血管硬化肾缺血肾素分泌增加而致 氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严重破坏而致,
