燃气经营许可证申请表（燃气企业）企业名称（章）：填表日期： 年 月 日一、基 本 情 况企 业 名 称注 册 地 址 邮 政 编 码成 立 时 间营业执照注册号联 系 电 话 传 真企 业 网 址 电 子 邮 箱法定代表人主 要负责人安全负责人技术负责人职 务 职称企业注册资本人民币伍仟万元企业类型国有 民营 港澳台商投资 外商投资集体 中外合资(合作)经营范围供气区域 服务电话 抢险电话企业简介：二、股东以及股权结构登记表序号 股东名称 股份所占比例小计三、从业人员状况登记表从业人员总数管理人员类别 层级 数量（名） 备注硕士以上大学本科大学专科学历教育合计高级中级初级专业技术人员合计注册安全工程师注册高级安全主任注册中级安全主任注册初级安全主任安全员安全管理人员合计管道巡检工安检员灌装工送气工运行或服务人员电工抢险人员客服人员合计主要安全、技 术管理人 员状况姓名 身份证号码 职务 任职资格 证书编号 发证机关四、燃气抢险设施登记表抢险队名称负责人 电话抢险队人数 抢险车辆（辆）燃气抢险点一览表序号 名称 地址 电话燃气抢险设备一览表序号 名称 规格型号 数量五、燃气设施登记表设施名称 数量（座） 备注人工煤气生产厂储配站门站气化站混气站加气站灌装站供应站调压站管道气营业点燃气设施情况燃气设施一览表序号 名称 地址 设施类别
