精选优质文档-倾情为你奉上住院病历书写质量检查表项 目分值检查方法内 容 与 评 分 标 准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按病历书写基本规范要求及时完成入院记录扣15分例。超过1天追扣5分例。无执业医师签名视为未完成。2、一般项目不全、错误每项扣2分项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分项；10、需写专科情况未写扣5分例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊
