1、GSP 认证申报资料内容1 GSP 认证申报材料目录表2 药品经营质量管理规范认证申请书3 GSP 认证申报资料初审表4 药品经营许可证和营业执照复印件5 企业实施 GSP 情况的自查情况报告6 企业无违规经销假劣药品问题的说明7 企业负责人员和质量管理人员情况表8 企业从业人员花名册；企业药品验收、养护人员情况表9 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表10 药店处方审核人员情况表11 企业药品经营质量管理制度目录12 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图13 企业经营场所和仓库的平面布局图注：所有申报资料不能涂改，并按以上顺序统一用 A4 纸装订报送。另有关的申请表、许可证、执照
2、等材料的企业名称、经营范围、地址等内容应一致。附件 1受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地 址 邮政编码经营方式 经营范围经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额 （万元）法定代表人(企业负责人) 职务执业药师或技术职称企业质
3、量负 责 人 职务执业药师或技术职称联系人 电话 传 真企业基本情况一年内有无违规经营或经销假劣药品问题违规经营或经销假劣药品问题的说明以及审查结果审 查 意 见县级食品药品监督管理分局经办人: 年 月 日（公章）审 查 意 见市级食品药品监督管理局经办人: 年 月 日 （公章） 审 批 意 见自治区食品药品监督管理局 经办人: 年 月 日 （公章） 检查时间 检查组成员 检查结论现场检查情况自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公 示 时 间 公 示 形 式经办人： 年 月 日公 示 结 果公示情况自： 年 月 日至： 年 月 日审查
4、意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日省级食药监部门审批意见审批意见审 批： 年 月 日（公章）GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。审 查 项 目 审查结果一、 药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业从业人员花名册四、企业负责人员和质量管理人员情况表五、药店处方审核人员情况表六、企业药品验收、养护人员情况表七、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表八、企业所属非法人分支机构情况表九、企业药品经营质量管理制度目录十、企业质量管理组织、机构的设置与职
5、能框图十一、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人： 审查日期： 年 月 日GSP 认证申报材料目录表1 药品经营质量管理规范认证申请书2 GSP 认证 申报资料初审表3 药品经营许可证和营业执照复印件4 企业实施 GSP 情况的自查情况报告5 企业无违规经销假劣药品问题的说明6 企业负责人员和质量管理人员情况表7 药店处方审核人员情况表8 企业从业人员花名册；企业药品验收、养护人员情况表9 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表10 企业药品经营质量管理制度目录11 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图12 企业经营场所的平面布局图附件 2企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注
