1、附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序 第一部分价格确认阶段须携带材料申请资料清单及格式要求（一）申请补标承诺函（二）补标价格确认表（三）法人授权书（四）周边省最新挂网价格申报表（一）申请挂网承诺函 网上用户名： 1申请补标承诺函致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室在审阅了甘肃省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（试行）（甘发改社会2011854 号）及甘肃省实施 （2012）版过渡期工作方案（甘药采发20131 号）等有关规定，我方完全领会并了解相关规定要求。我方严格按照实施方案及通知要求，申请承担“2011 年基本药物申请撤废品规” 的供应及配送工作，承诺确保贵省各
2、级医疗机构的及时、保质、保量供应，尤其是基层医疗机构的配送供应。如不能按照规定比例（配送率不小于 85%/月）供应，我方甘愿承担相应的处罚。我方保证所提供的所有资质证明文件和全部价格文件是真实的、合法的。我方明确知道提供以上虚假证明材料可能带来的一切不良后果，尤其是可能导致本公司将在两年内不能参加甘肃省组织的任何药品集中招标采购活动。申请人（盖章） 法定代表人（签字） 出具日期 年 月 日（二）补标价格确认表序号 流水号 药品通用名 剂型 规格 包装单位 包装数量 生产企业 投标企业 确认价（元） 备注123456特别说明：确认价指企业在 2011 年基药投标时所报价格，确认价原则只能填 20
3、11 年投标报价（保留小数点后二位 0.01）（需特别注明）；但不得高于原报价，否 则按弃标补标处理。*本表提交时需密封。企业名称（盖章） 法定代表人(签字) 被授权人(签字) 联系电话 2013 年 月 日（三）法定代表人授权书法定代表人授权书致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室本授权书声明：位于（公司地址） 的 （公司名称） 的（法定代表人姓名） 代表本公司授权（被授 权人姓名） 为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产（ 经营）的药品参加 2011 年基本药物申请撤废品规的补标集中采购活动，并在整个网上集中采 购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业资质和产品投标材料，确认
4、补标相关信息，签订补标产品购销 合同， 执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明等材料真实、合法、完整、有效，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失 误等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：2013 年 月 日起至本次补标采购结束。授权期限内无特殊情况不变更合法代理人（被授权人）。企业名称（盖章）： 法定代表人(签字)： 被授权人(签字) ： 联系电话： 代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处(正面)代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处(反面)加盖单位印章（四）周边省份最新挂网价格申报表周边省份最新中标或挂网价格申报表 网上
5、用户名： 企业名称: （盖章） 被授权人签字： 联系电话： 序号 原流水 号 药品通 用名 剂型 规格 转换 系数 陕西 宁夏 青海 新疆 四川 云南 贵州 补 充 1 补 充 2 补充 312345备注：1.确认报价指价格确认表所报价格；2.周边省价格数据请填报对应省份中执行的最新中标或挂网价数据，省无中标数据的，填“0”；上述省（区）不足 3 家的，至少补充提供其它省份最新中标挂网价格数据至 3 家以上。所填价格按转换系数对应零售包装价格填报（保留小数点后二位 0.01）。 1第二部分企业价格确认后拟定中标的须补充提供企业及产品资质材料（一）企业册1.必须提供的材料（1）法人企业营业执照（
6、复印件加盖印章） （第 1 页）（2）组织机构证及税务登记证（复印件加盖印章） （第 2、3 页）（3）药品生产经营企业许可证（复印件加盖印章） （第 4 页）（4）GSP 认证证书（复印件加盖印章） （第 5 页）（5）省级食品药品监督管理局出具的 2012 年 1 月 1 日以来在生产、经营活动中无生产经营假劣药品证明材料 2013 年 6 月 1 日后出具的（原件） （第 6 页）（6）2013 年 6 月 1 日后检察机关（预防职务犯罪处）出具的无行贿犯罪记录或行为的证明材料（原件） （第 7 页）2.其他企业认为需要提供的企业材料（二）产品册1.必须提供的材料（1）产品资料册封面及目
7、录 （第 12 页）（2）药品基本信息表 （第 3 页）（3）药品注册证及质量标准复印件 （第 4 页）（4）药品说明书原件或复印件 （第 5 页）（5）药品检验报告原件或复印件 （第 6 页）（6）GMP 认证证书（复印件加盖印章） （第 7 页）2.企业认为需要提供的其他材料2产品资料产品名称： 企业名称(盖章) ： 网上用户名： 年 月 日产品资料册 第 1 页3装订顺序材料名称及要求 备注1 封面2 产品资料册目录3 药品基本信息表 原件4 国产药品药品注册证或药品注册批件及药品质量标准 港、澳、台地区药品医药产品注册证及药品质量标准 进口药品进口药品注册证 复印件5 药品说明书原件或
8、复印件6 药品质量层次的相关证明材料 复印件7 药品最新批次省检、市检或 2012 年至今最新厂检全检报告 书 复印件产品资料册 第 2 页4产品资料册目录（以下内容由医药采购处工作人员填写）初审人： 复审人： 时 间： 时 间：药品基本信息表生产企业名称(盖章) 网上用户名通 用 名 商品名国家药品编码本位码 药品分类药品来源国产 （ ）进口 （ ）进口分包装（ ）剂 型 规 格 转换系数GMP 证书号 有效期药品生产批准文号 有效期进口药品注册证号 有效期医药产品注册证号 有效期海关出口报关单注射剂包装材质 玻璃瓶（ ） 塑瓶（ ） 软袋（ ） 直立式软袋（ ） 双阀（ ） 单阀（ ） 双
9、层无菌（ ）质量层次 证书号或文件号注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用 A4 纸张，要求每页加盖单位公章。产品资料册 第 3 页5（ ）专利药品（ ）获得国家科学技术奖药品（ ）国家一类新药（ ）原研制药品（ ）单独定价药品（ ）优质优价中成药（ ）100 强化学药品（ ）50 强中成药（ ）进、出口药品或港、 澳、台地区药品（ ）中药保护品种（ ）标准首仿药品（ ）工艺专利药品（ ）合格药品说明：1、本表作为投标文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改。2、请根据产品实际情况，在对应的 “（ ）”打“”；3、投标人应保证本表所填内容真 实有效，如与事 实有出入，则视为恶意投标；4、转换系数是某种药品的最小零售包装量（ 0.1g*6 片/ 盒转换系数是 6，0.1g*12 片/盒的转换系数是 12）第四页药品注册证及质量标准复印件第五页药品说明书原件或复印件第六页药品检验报告原件或复印件（需提供 2012 年 1 月 1 日后省级、市级食品药品检验所送检或抽检检验报告，生产企业自检需提供全检报告）第七页GMP 认证证书（复印件加盖印章）产品资质册 第 4 页第 7 页页
