1、 NoY 01项 目 名 称： 申 请 单 位：申 请 日 期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书卫生设施：申 请 单 位 公 章年 月 日主 管 部 门 意 见（公章）年 月 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督员备注:项目名称及编号 负责人 联系人申请单位 经济性质单位地址 电话及邮编工程地址 工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别 设计单位建筑规模 总投资(万元)建设用途申 报 材 料编 号 材 料 名 称 页 数填 写 说 明1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，
2、不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、 呈报申请书时，须提交下列材料：(1) 建筑物的选址、环境情况。(2) 设计图纸( 地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。(3) 卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4) 卫生监督机构要求申报的其它材料。6、 本申请书一式一份。7、 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不要自行更改。使用 A4
3、 纸打印NoY 01（示范文本）项 目 名 称 数字减影血管造影 X 线机（DSA）机房防护装修（改建）申 请 单 位 XXXXXX 医院申 请 日 期 二 OO 七年七月五日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书卫生设施：我院于 2006 年获自治区卫生计生委“数字减影血管造影 X 线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影 X 线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下：1、 扫描室安装 2 台抽风机排风，排出有害气体；2、 墙壁四周：340mm 红砖15mm 硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果 3mm铅当
4、量；3、 上、下楼板：浇注钢筋混凝土贴瓷砖，厚 240mm，防护效果 3mm 铅当量；4、 防护铅玻璃观察窗：防护面积 20001200 mm，厚 20mm ，防护效果 4mm 铅当量；5、 不锈钢射线防护推拉门：防护面积 18002250mm，防护效果 3mm 铅当量；6、 不锈钢射线防护平开门：防护面积 9002000mm，防护效果 3mm 铅当量；7、 扫描室内安装悬吊铅屏封（600400mm）及移动铅屏封（1800900mm）各一个，防护效果2mm 铅当量；床边三折铅挡板 115080mmg 一块，防护效果 0.5mm 铅当量；8、 机房电缆走向按 45 度斜角方向布置进出。申 请 单
5、 位 公 章xxxx 年 xx 月 xx 日主 管 部 门 意 见同意上报。（公章）xxxx 年 xx 月 xx 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督员备注:项目名称及编号数字减影血管造影 X 线机（DSA）机房 负责人 XXX 联系人 XXX申请单位 XXXXXX 医院 经济性质 国有单位地址 XX 市 XX 路 X 号 电话及邮编 530021 0771-5595347工程地址 XX 医院放射科二楼 工程起止时间 2007 年 6 月 10 日至 2007 年 8 月 30 日占地面积 - 建筑面积 100 平方米项目类别 改建 设计单位 南宁市 XX 医疗器械有限公司建筑规模
6、小型 总投资(万元) 85 万建设用途 介入放射诊疗申 报 材 料编 号 材 料 名 称 页 数2、大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备) 1 页3、工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素 说明及防护设计说明；2 页4、职业病危害放射防护预评价报告(含评价机构资质证明) 15 页5、建设项目放射性危害预评价工作委托书； 1 页6、建设项目环境平面图； 1 页7、施工设计图纸( 平面图、剖面 图) ； 3 页8、工作场所毗邻( 含周围六面)情况说明； 1 页填 写 说 明1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、 呈报申请书时，须提交下列材料：(1) 建筑物的选址、环境情况。(2) 设计图纸( 地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。(3) 卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4) 卫生监督机构要求申报的其它材料。6、 本申请书一式一份。7、 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 打印，不要自行更改。
