1、 1 附件 1：执 业 检 查 申 报 表申报单位（盖章）法定代表人签字：联系人： 联系电话：申报日期： 年 月 日所属地区： 中 国 工 程 咨 询 协 会 监 制 2 目 录一、承诺书 3二、工程咨询单位基本情况 4三、工程咨询单位人员情况 5四、工程咨询单位财务状况 6五、工程咨询单位科技活动情况 7六、专职从事工程咨询业务的专业技术人员名单 8七、专职从事工程咨询业务的专业技术人员配备情况 9八、业绩完成情况汇总统计表（境内、外） 10九、前期咨询存在质量问题的项目情况（境内、外） 11十、持有证书情况 12十一、咨询工程师（投资）执业自查结果 13十二、单位执业情况自查结果 14附件
2、一、承诺书（法人签字、单位公章、日期）附件二、上一年度资产负债表、利润表（单位公章）附件三、专业技术人员社会养老保险证明或人事证明附件四、企业法人营业执照或事业单位法人证书副本附件五、工程咨询单位资格证书正本及副本第一页附件六、咨询工程师（投资）执业自查结果（法人签字、单位公章、日期）附件七、单位执业情况自查结果（法人签字、单位公章、日期） 3 一、承诺书我单位 （单位名称）已认真阅读了工程咨询单位资格认定办法 （国家发展改革委令第 29 号） 、 咨询工程师（投资）管理办法 （国家发展改革委令第 2 号） 、 工程咨询（投资）专业技术人员职业资格制度暂行规定 （人社部发201564号） ，以
3、及其他相关规定，完全理解并严格按照有关要求开展执业检查工作。此次上报的执业检查申报表及有关材料，已经认真核对和检查，全部内容均真实、准确和完整，并愿意承担由此引起的行政和法律责任。法定代表人（签名）：申报单位 （公章）年 月 日 4 二、工程咨询单位基本情况1 组织机构代码2 法人单位名称3 工程咨询证书单位名称4 注册地址5 通讯地址6 邮政编码 5 7 所属地区 【按省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团填报】8 主管单位：9 单位性质： 事业法人；企业法人10 单位类型：11 成立时间： 年 月 日12 从事工程咨询业务年限（年）：13 办公面积： 共 平方米，其中自有 平方米
4、14 初次取得工程咨询单位资格证书的日期： 年 月 日15 正在生效的工程咨询单位资格证书有效期至 年 月 日 16 工程咨询单位资格证书编号： 17 工程咨询单位资格证书最高级别： 甲级；乙级；丙级18 单位设立分公司数19 单位设立子公司数 参股： 其中：控股 20 中国工程咨询协会会员： 是；否；21 中国 工 程 咨 询 协 会 会 员 证 书 编 号： 22 地方工程咨询协会会员： 是；否；23 地 方 工 程 咨 询 协 会 会 员 证 书 编 号 ：24 法定代表人姓名：25 法定代表人职务：26 联系人部门:27 联系人：28 联系电话：29 手机：30 传真：31 电子信箱（
5、E-mail）：32 网址（Website）：三、工程咨询单位人员情况序号 指标名称 计量单位 代码 总人数 其中：前期工程咨询A B C D E一 职工总数 人 1二 专业技术人员数量 人 2 6 1、其中：学历合计 人 3 3=（4+5+6） 3=（4+5+6）（1）研究生 人 4（2）大学本科 人 5（3）大学专科 人 62、其中：学位合计 人 7 7=(8+9+10) 7=(8+9+10)（1）博士 人 8（2）硕士 人 9（3）学士 人 103、 其 中 ： 专 业 技 术 职 务 合 计117=8+9+1011=12+13+1（1111=12+13+14人 11 11=(12+13
6、+14) 11=(12+13+14)（1）高级职称 人 12（2）中级职称 人 13（3）初级职称 人 14三 咨询工程师（投资）登记人员 人 15四 菲迪克(FIDIC)认证工程师 人 16五 其他注册（登记）人员 人 17六 全国人大代表 人 18七 全国政协委员 人 19八 中国科学院院士 人 20九 中国工程院院士 人 21四、工程咨询单位财务状况序号 指标名称 计量单位 代码 数量A B C D营业收入总计 万元 1 1=(3+19)其中：境外营业收入总计 万元 2 2=(4+20)一1 工程咨询收入合计 万元 3 3=(5+7+9+11+13) 7 其中：境外工程咨询收入合计 万元
7、 4 4=(6+8+10+12+14)1.1 前期工作收入 万元 5其中：境外前期工作收入 万元 61.2 工程勘察设计收入 万元 7其中：境外工程勘察设计收入 万元 81.3 工程监理、设备监理收入 万元 9其中：境外工程监理、设备监理收入万元 101.4 招标代理收入 万元 11其中：境外招标代理收入 万元 121.5 工程项目管理收入 万元 13 13=(15+17)其中：境外工程项目管理收入 万元 14 14=(16+18)1.5.1 总承包项目的管理费 万元 15其中：境外总承包项目的管理费 万元 161.5.2 代建制等 万元 17其中：境外代建制等 万元 182 其他收入 万元
8、19其中：境外其他收入 万元 20二 营业成本 万元 21三 营业税金及附加 万元 22利润总额 万元 23四其中：应交所得税 万元 24五 净利润 万元 25资产合计 万元 26 26=(27+28)其中：流动资产 万元 27六固定资产 万元 28七 负债合计 万元 29八 所有者权益合计 万元 30五、工程咨询单位科技活动情况序号 指标名称 计量单位 代码 数量A B C D一 科技活动费用支出总额 万元 1二 科技成果转让收入总计 万元 2 8 三 培训费用 万元 3单位累计拥有专利 项 4三其中：本年度新增专利 项 5单位累计拥有专有技术 项 6四其中：本年度新增专有技术 项 7全国优
9、秀工程咨询成果奖 项 8 8=(9+10+11)其中：一等奖 项 9二等奖 项 10五三等奖 项 11其他国家级奖 项 12六其他省部级奖 项 13菲迪克(FIDIC)工程项目奖 项 14 14=(15+16+17)其中:菲迪克(FIDIC)工程项目杰出奖 项 15菲迪克(FIDIC)工程项目优秀奖 项 16七菲迪克(FIDIC)工程项目奖提名 项 17八 其他国际奖 项 18参加编制国家技术标准 项 19参加编制行业技术标准 项 20九参加编制地方技术标准 项 21参加编制方法、导则、指南 项 22 22=(23+24+25)其中：方法 项 23导则 项 24十指南 项 25 9 六、专职从事工程咨询业务的专业技术人员名单（退休人员列在最后）咨询工程师（投资）序号 姓名 职称 证 件 类 型 证件号码 年 龄 所学专业 职称专业 从事专业登 记 证 书 编 号 主专业 辅专业 10 七、专职从事工程咨询业务的专业技术人员配备情况人数从事专业 咨询工程师（投资）人数高级职称 中级职称 初级职称 无职称 合计总 计
