重要脏器切除或致残性手术申请表(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上某某医院姓名： 性别： 年龄： 岁 科室: 床位： 住院号：（以上内容系统自动产生）重要脏器切除或致残性手术申请表申请时间：（自动生成） 病 历 摘 要主要诊断依据术前诊断手术适应证手术名称患者及家属是否同意手术并签字是 否 需院级层面谈话 需第三方公正手术组医师主刀医师姓名职称： 一助姓名职称： 拟手术日期经治疗医师签字 科主任签字医务科意见同意手术不同意在本院手术全院多学科会诊讨论后再定 医务科盖章 医务科正或副科长签字： 年