长途转运病人协议书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上长途转运病人服务协议书根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：一、 患者姓名_性别_ 年龄_随车家属或陪同：_,_,等_人。二、 起始地和目的地：从_转送到_，预计单程_公里，往返_公里。最终以救护车里程表为准。 三、长途转送病人收费标准如下： 1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。 2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。 3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。 四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭： 1、 已知晓患者病情危重