1、昆山市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表（门诊部）申 请 单 位 ： 申 请 时 间 ： 机构名称统一社会信用代码 单位社保编号法定代表人 公民身份号码主要负责人 公民身份号码所有制性质公立 民营经营性质营利 非营利注册资金（万元）申请机构类型综合门诊部 口腔门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 注册地址诊疗科目执业许可证号 （备案证号）有效期限单位开户银行 银行账号联系人 联系电话员工数量 职工总数在职参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数退休（返聘）人数 其他执业医师（主要执业地点）共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 注册护士共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 其他医技人
2、员共 人,其中：药师 放射 检验 B 超 其他 从业人员情况其他人员 共 人 合 计单位分管负责人联系电话部门负责人 联系电话医保管理部门专职人数 兼职人数服务场所性质 服务场所面积自有 租赁 建筑面积服务场所情况剩余租期 实用服务面积科室情况 临床科室： 个； 医技科室： 个床位情况 牙椅张数： 张经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量经营服务情况计算机设备 计算机 台、服务器 台、打印机 台、刷卡机 台数量药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统名称部门负责人 联系电话信息管理部门 专职人数 兼职人数合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）上年度营业情况申请单位意见我单
3、位自愿承担昆山市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生、食品药品监督管理部门行政处罚以及因严重违规被市其它部门行政处罚的记录，且 36 个月内未发生 过重大、特大医 疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.本医疗机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本市担任其它定点医药机构的法定代表人（或主要负责人）的，承诺该定点医药机构不处于被暂停或被解除医保服务协议期间。4.如签订服务协议，承诺严格按照医
4、疗保险政策和协议要求规范提供服务，如有 违规行为，将承担相应责任。申请单位印章法定代表人签字：年 月 日填 写 说 明一 、该 表 填 写 ，要 求 字 迹 工 整 清 楚 ，内 容 真 实 。二 、医 疗 机 构 提 交 本 申 请 表 时 ，需 要 携 带 以 下 材 料 ：1.医 疗 机 构 执 业 许 可 证 、营 业 执 照 （民 办 非 企 业单 位 登 记 证 书 、事 业 单 位 法 人 证 书 ）副 本 及 复 印 件 ；2.昆 山 市 医 疗 机 构 从 业 人 员 名 册 及 人 员 参 保 状 态 （附表 1）；3.医 疗 机 构 从 业 人 员 有 效 期 内 的 健
5、 康 证 明 复 印 件 ；4.执 业 医 师 、注 册 护 士 、医 技 人 员 名 册 （附 表 2、附 表3、附 表 4）；及 各 类 从 业 人 员 执 业 资 格 证 书 及 注 册 证 原 件 、复 印 件 ；5.医 保 管 理 分 管 领 导 及 专 职 管 理 人 员 名 单 （附 表 5）；6.信 息 管 理 分 管 领 导 及 计 算 机 管 理 、软 件 维 护 等 工 程技 术 人 员 名 单 （附 表 6）；7.医 疗 机 构 科 室 设 置 清 单 （附 表 7）、计 算 机 和 网 络 设备 清 单 （附 表 8）、医 疗 仪 器 设 备 清 单 （附 表 9）、
6、经 营 药 品品 种 清 单 （附 表 10）；8.医 疗 机 构 所 处 地 理 方 位 图 、房 屋 权 属 证 书 ,租 赁 的 需另 行 提 供 租 房 协 议 书 ；9.经 营 满 一 年 的 ，需 提 供 上 年 度 税 务 单 据 证 明 、财 务报 表 ，药 品 及 （或 ）医 用 耗 材 进 销 存 软 件 管 理 系 统 电 脑 截图 ，制 作 “进 、销 、存 ”台 账 电 脑 截 图 及 电 子 文 档 ；10. 医 疗 机 构 门 诊 工 作 制 度 、人 员 岗 位 制 度 、医 疗 护理 技 术 操 作 规 程 、账 务 管 理 制 度 等 各 项 内 部 管 理
7、 制 度 电 子文 档 及 书 面 材 料 ；11.一 年 来 未 被 卫 生 计 生 、食 品 药 品 监 督 、物 价 管 理 部门 行 政 处 罚 的 证 明 材 料 （由 人 社 部 门 统 一 函 询 ）；12.江 苏 省 社 会 法 人 信 用 信 息 查 询 报 告 原 件 。备 注 ：上 述 材 料 均 需 加 盖 申 请 单 位 公 章 。 附 表 1昆山市医疗机构从业人员名册序号 姓名性别 人员性质 身份证号码 岗位合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 参保状态1 自 年 月 日至 年 月 日2 自 年 月 日至 年 月 日3 自 年 月 日至 年 月 日4 自 年 月 日至
8、 年 月 日5 自 年 月 日至 年 月 日注：人员性质：在职、退休；合同类型：固定期、无固定期；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费。单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 2昆山市医疗机构执业医师名册序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地12345678单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 3昆山市医疗机构注册护士名册序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 执业注册地 注册有效期12345678单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 4昆山市医疗机构医技人员名册序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 执业注册地 注册有效期12345678单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 5昆山市医疗机构医保管理人员名单序号 姓名 性别 身份证号码 所在部门 主要职责分管领导1234
