1、妊娠期高血压疾病,要求,(1）了解妊娠期高血压疾病的高危因素及病理生理变化。（2）熟悉妊娠期高血压疾病的分类与诊断。（3）掌握妊娠期高血压疾病的治疗原则及各种治疗措施的适应症、注意事项。,定义,是妊娠期特有的疾病。多数病例在妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。我国发病率5-12%。,特点,妊娠与高血压并存,严重威协母婴健康.病理生理:全身小动脉痉挛主要临床表现:高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐。治疗原则：为休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠。,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并
2、存的一组疾病,前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。,高危因素,病因,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮细胞受损,胰岛素抵抗,遗传因素,营养缺乏,（1）子宫螺旋小动脉重铸不足：本病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。孕早期母体与胎盘间免疫耐受发生改变使子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，其表面黏附分子表型转换障碍可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。 胎盘浅着床,病因,（2）炎症免疫过度激活: 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎盘具有免疫屏障作用；目前研究有以下几方面：患者同种异体抗原超负荷，不利于胎盘血管的
3、发育。夫妻间组织相容性抗原母体产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体”不足；,蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱，巨噬细胞激活释放细胞因子、内皮素等使毛细血管高凝状态及通透性增高；患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇。使母胎间抗原呈递及识别功能降低也可导致封闭抗体不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。,（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质等可引起血管内皮损伤。从而使血管内皮源性舒张因子、一氧化氮、PGI2(舒张因子前列环素)减少，而血管内皮收缩因子血栓素A2 产生增加，使收缩因子和舒张因子比例失调。血压升高导致一系列的病理变化。,（4） 遗传因素：妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病
4、可能存在遗传因素。携带变异T235的妇女妊娠期高血压疾病发病率高。单基因遗传可解释子痫前期的发生，多基因遗传也不排除。,（5）营养缺乏：先兆子痫的发生发展与多种营养缺乏有关如:以白蛋白减少的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏。本病患者血清钙浓度降低，若孕1620周给孕妇每日补钙、VitE、VitC可降低妊娠期高血压疾病的发生率。硒具有提高机体免疫力维持细胞膜完整性及避免血管壁损伤,（6）胰岛素抵抗：近来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗。高胰岛素血症可致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，外周阻力增加，血压升高。 多数学者认为以上病因大多数是互相关连的。,病理生理变化,全
5、身小动脉痉挛为本病的基本病变 ，各系统各脏器灌流减少。可出现高血压、蛋白尿、水肿等症状，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿，肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍，导致DIC等。,脑,脑血管痉挛，通透性增加,脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血,感觉迟钝 昏迷视物模糊 失明头疼,肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀,血浆蛋白自肾小球漏出,蛋白尿,肾血流量、肾小球滤过量下降,血尿酸、肌肝浓度升高(2倍),少尿和肾功衰竭,衡
6、量该疾病严重程度的标准,肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。,心脏、血管,心肌缺血间质水肿、肺水肿心肌点状出血或坏死严重致心衰,血管痉挛、外周阻力增加、血压升高；心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质,血液,血管壁渗透性增加，血浓缩,红细胞比容上升,高 凝状 态,微血管病性溶血凝血因子缺乏,HELLPDIC,HELLPDIC,HELLPDIC,子宫胎盘血流灌注,胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降,FGR胎儿窘迫胎盘早剥,视网膜 其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，
7、反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,视神经盘 =视乳头 （盲点）,视网膜水肿,妊娠期高血压分类,子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫 也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病 例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时子痫占25%。慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若出 现蛋白尿 0.3g/24h；高血压孕妇孕20周 前突然尿蛋白增加或血压进一 步升高或血小 板 3.6，血浆黏度比值 1.6，提示有发生子痫前期倾向。4、尿钙测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血压疾病的发生,若0.04有预测子
8、痫前期的价值。5、尿酸： 5.9mg/L6、高危因素7、子宫动脉波动指数（PI）8、生化指标：可溶性酪氨酸激酶、胎盘生长因子、胎盘蛋白13、可溶性内皮因子。9、联合预测,预 防,1 建立健全三级妇幼保健网。2 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。3 指导合理的饮食、锻练与休息。4 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠高血压疾病的发生。5、阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向的孕妇，25-75mg/d，睡前。,治 疗,目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,目的,应根据病情轻重分类，进行个体化治疗,（一）
9、评估和监测,基本检查：了解有无上腹部不适、头痛、眼花等自觉症状，查血尿常规、注意BMI、尿量、胎心。孕妇特殊检查：眼底、肝肾功能等检查胎儿特殊检查：胎儿发育、脐动脉血流、胎盘功能。,娠娠期高血压治疗：在家或住院治疗1休息：充分的睡眠及左侧卧位。减轻增大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。2镇静 ：一般不需要药物，必要时可给予安定2.55mg,每日3次或5mg睡前口服 3监护母儿状况：孕妇是否有头痛/视力改变/上腹不适等症状.检测体重及血压.检测胎儿发育状况和胎盘功能。4间断吸氧： 改善脏器和胎儿的氧供。 5饮食 ：充足蛋白、热量、不限盐和液体，若有全身水肿应适当
10、限制盐的摄入,（二）一般治疗,子痫前期治疗,应住院治疗，防止子痫及并发症的发生 治疗原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、 利尿，密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,(1)休息：同妊娠期高血压。 (2)镇静: 适当镇静可降压、缓解症状、预防子痫发作。1）地西泮: 具较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.55mg tid po或10mg肌肉内注射或静脉缓慢注入（2分钟）。必要时间隔5分钟后重复给药， 预防用药：预防子痫发生 抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。 24小时总量不超过100mg，1小时内用药超过30mg，可能发生 呼吸抑制,2）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助
11、于解痉降压，控制子痫抽搐。（1）哌替啶50mg，异丙嗪25mg 肌注，Q12h。估计6小时内分娩结束者禁用。（2）冬眠合剂: 哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg10GS 500ml ivd;紧急情况下1/3量加入25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟）。余2/3量加入10葡萄糖液250ml静脉滴注。 氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。3）其它：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但6小时内分娩结束者禁用。,(3)解痉,解痉首选硫酸镁1 )作用机制 镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地
12、预防和控制子痫发作；镁离子剌激血管内皮合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢； 临床应用硫酸镁治疗，对宫缩和胎儿均无不良影响。,3）用药方案：控制子痫 静脉用药：静脉给药结合肌内注射：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10葡萄液20ml中，缓慢静脉注入，继以25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注，以每小时1g-2g维持。 肌肉注射：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日12次。 每日总量为2530
13、g，疗程24-48小时。 预 防子痫发作：首次负荷剂量和维持量同控制子痫，6-12小时/日，每日总量不超过25g。 用药过程中需检测镁浓度。,2）用药指征：A、控制子痫抽搐及防止再抽搐；B、预防重度子痫前期发展成为子痫；C、子痫前期临产前用药预防抽搐。,镁中毒 指征,膝反射消失 呼吸16次/分 尿量17ml/小时 备10%葡萄糖酸钙解毒正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L,治疗有效浓度为1.83mmol/L,血清镁离子浓度超过3.5mmol/L即可发生镁中毒。,膝反射,(4)降压,降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症。收缩压160mmHg ,或舒张压110mmHg
14、必须降压治疗,收缩压140mmHg,或90mmHg可以降压治疗. 原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每博输出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。目标血压: 孕妇无脏器功能损害收缩压控制在130-155mmHg,舒张压控制在80-105mmHg；孕妇有脏器功能损害收缩压控制在130-139mmHg,舒张压控制在80-89mmHg.降压过程力求下降平稳，不致血压急剧下降或下降过低而影响子宫胎盘灌注量，血压不能低于130/80mmHg。,肼屈嗪：特点：降压作用快，舒张压下降较显著。用法：1020mg，每日23次口服。有妊娠期高血压疾病性心力衰竭者，不宜用此药。1）拉贝洛尔：受体
15、及肾上腺素受体阻滞剂，特点：显效快不影响心每博输出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50-150mg，口服，3-4/日，静脉：初始量20mg，若10分钟无效可给予40mg，最大单次剂量可给予80mg，总量不超过220mg/d。50-100mg加于5%葡萄糖液250-500ml静滴。2）硝本地平：由于降压作用快，目前不主张舍下含化。 10mg，一日4次，口服，24小时60mg。,3）酚妥拉明：受体肾上腺素受体阻滞剂。10-20mg加于5%葡萄糖液100-200ml静滴。,6）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，使血压下降。因能通过胎盘且其代谢物对胎儿有毒性作用故
16、不宜妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其它药物疗效差可考虑使用。用法：50mg加5葡萄糖500-1000ml缓慢静滴。7）尼卡地平、硝酸甘油8）肾素血管紧张素类药物：可致胎儿生长受限、胎儿畸形及新生儿呼吸窘迫综合症，妊娠期禁用。,（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可 选用人白蛋白、血浆、全血。 （6）有指征者利尿治疗：仅用于全身水肿、脑水肿、急性心力衰竭、肺水肿、肾功能不全、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者呋噻米（速尿）、甘露醇（心力衰竭、肺水肿者忌用）。（7）促胎肺成熟：5min)继之23g/h ivd同时用镇静药控制抽搐，产后继续用1-2天。20甘露醇250ml快速静滴降颅内压。3.
17、 降压：血压过高用降压药防脑血管意外。,4.纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，必要时给于4碳酸氢钠纠正酸中毒。 5.终止妊娠: 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性高血压控制较好可适当延长孕周，密切监护孕妇和胎儿。,6.观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、脑水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。,1.重度子痫前期患者产后继续用硫酸镁1-2天2.子痫前期患者产后3-6日是高血压高峰期,要严密观察血压和蛋白尿.,（10）产后处理,思考题,1.试述妊娠期高血压疾病的高危因素。2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化是什么? 3.试述重度子痫前期的临床症状和体征。4.试述子痫抽搐特点。
18、5.重度子痫前期及子痫孕妇为什么应作眼底检查？6. 重度子痫前期时，为何首选硫酸 镁解痉?7.子痫前期及子痫时应用大剂量硫酸镁应注意哪些事项?8. 孕妇患妊娠期高血压疾病时慎用利尿药物?仅限于哪些情况时应用?,初产妇30岁G1P0孕33+2周血压升高1月双下肢浮肿。检查血压150/95mmHg尿常规蛋白+。 可能的诊断为 妊娠高血压 B. 轻度子痫前期 C. 重度子痫前期 D. 慢性高血压并发子痫前期 E. 妊娠合并慢性高血压 2. 首选的治疗药物是 A. 硫酸镁 B. 硝普钠 C. 速尿 D. 白蛋白 E. 拉贝洛尔 答案1. B2. A 初产妇25岁妊娠37+5周全身水肿2月血压升高半月胸闷、头痛1天。查体血压165/110mmHg心率112次/分。 子痫前期常见的并发症除外 A. 胎盘早剥 B. 肺水肿 C. 子宫破裂 D. 心力衰竭 E. 肾衰竭 2. 患者突然出现抽搐后昏迷首先应该检查A. 头颅CT B. 眼底检查 C. EKG D. B型超声 E. 尿常规 3. 此时最佳处理为 A. 立即剖宫产 B. 催产素促宫颈成熟 C. 控制抽搐2小时后剖宫产 D. 休息、镇静 E. 促胎肺成熟 答案1. C2. A3. C,.用硫酸镁治疗重度子痫前期及子痫时，其中毒反应最早出现的是 A血压降低 B心率减慢 C呼吸次数减少 D尿量减少 E膝反射减弱或消失,
