1、1,第三节酸碱平衡紊乱,在此幻灯片插入公司的徽标从“插入”菜单选择图片找到徽标文件单击“确定”重新设置徽标大小单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点”使用这些重新设置对象大小如果在使用尺寸调整控点前按下 shift 键，则对象改变大小但维持原比例。,Disturbance of acid-base balance,因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。,2,case某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO267mmHg, HCO3- 40mmol/L, 血Na+ 140mmol/L, Cl-90mmol/L 分析题： 该
2、分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？,3,(Acid-base balance and its regulation ),1 酸碱平衡及其调节,4,(一)酸性物质的来源(Source of acid),挥发酸(volatile acid)固定酸(fixed acid),一、酸碱物质的来源(Sources of acid and base),5,酸（acid）,能提供质子（H）的物质,如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 ,类型types,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮体,体内物质代谢产生
3、,食物在体内转化或经氧化后生成,(fixed acid),(volatile acid),6,(二) 碱性物质的来源(Sources of base),碱性氨基酸分解 有机酸盐转变,7,碱,能接受质子的任何物质,如: OH HCO3 Pr ,蔬菜及水果 代谢产生,8,二、酸碱平衡调节作用的重要意义ICF pH6.8 H+=158nmol/LECF pH7.4 H+=40nmol/LECF H+总量= 40nmol/Lx15L=600nmol固定酸(fixed acid),60mmol/24hr 700nmol/sec,3sec产生的H+使细胞外液的pH从7.4降至6.8,挥发性酸(volati
4、le acid)产生的量是固定酸的200倍,9,三、酸碱平衡的概念Concept of acid-base balance,1.生命活动使细胞内外环境的H+升高或降低。,2.机体本身的调节机制。,3.体液的H+浓度恒定地维持在pH7.357.45。,将体液H+维持在恒定的范围内的过程称为酸碱平衡。,11,四、酸碱平衡的调节Regulation of acid-base balance,体液缓冲系统Body fluid buffer,肺(lung),肾(kidney),组织细胞tissue cell,12,(一)体液缓冲系统(Buffer systems in body fluid),弱酸及其共
5、轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。,Buffer system,13,14,碳酸氢盐缓冲系统(bicarbonate/carbon dioxide buffer system),HCO3-/H2CO3,缓冲能力强,特点(feature),只缓冲固定酸和碱,不能缓冲挥发酸,HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低,15,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,16,血红蛋白缓冲系统(hemoglobin buffer system),Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,特点(feature) : RBC特有,缓冲挥发酸,17,血浆蛋白缓冲系统
6、(protein buffer system),特点(feature) :主要在细胞内缓冲,Pr/HPr,18,磷酸盐缓冲系统(phosphate buffer system),Na2HPO4/NaH2PO4,特点(feature) :主要在肾和细胞内发挥作用,19,缓冲机制(Mechanism of buffer),HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O,NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O,接受H+或释放H+ ,减轻pH变动的程度,20,21,肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度， 来维持血浆pH相对恒定,调节方式,CO2,CO2,调节机制,CO2,延髓化学
7、R呼吸中枢,呼吸运动改变,肺通气量改变,(二）、呼吸的调节机制 (Mechanisms of respiratory regulation),22,（三）、肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation),近端肾小管重吸收HCO3proximal tubule reabsorb bicarbonate,远端肾小管泌Hdistal tubule excrete H,肾小管泌NH4 （NH 3 ）renal tubule excrete NH4 （NH 3 ）,排泄固定酸维持血浆HCO3-浓度,23,（1）NaHCO3重吸收(bicarbonate reabsorpti
8、on),Na+ + HCO3-, H2CO3 CO2 + H2O,24,（2）磷酸盐酸化 （phosphate acidification）,Na2HPO4, NaH2PO4,25,（3）氨的排泄 ( ammonia excretion),Na+ + Cl -,NH4+ NH4Cl,26,4、组织细胞的调节作用 Regulation of tissue cell,Blood,H,K,Na,liver cell,NH3,H,OH-,NH4,NH3,尿素urea,Tissue cell,27,2 酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbance
9、s),PaCO2,SB and AB,BB,BE,AG,pH,28,1、pH,概念（concept): 溶液中H+浓度的负对数。,参考值:动脉血pH 7.357.45,pH7.45 失代偿碱中毒 decompensated alkalosis,29,pH正常,无酸碱平衡紊乱,代偿性酸碱平衡紊乱,酸碱中毒并存相互抵消,30,31,2、动脉血CO2分压（ Partial pressure of CO2, PaCO2）,血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2）。,意义：,是否为呼吸性酸碱紊乱 代偿后的代谢性酸碱紊乱,参考值: 4.8-5.9kPa（34-45mmHg）H2CO3: 4
10、0 X 0.03=1.2mmol/L,32,意义：判断肺泡通气状态 PCO2 增高 表示肺泡通气量减少 ，CO2潴留 降低 表示肺泡通气量增加，为肺泡通气量过度 判断呼吸性酸碱失衡性质 PCO245mmHg 结合病史 可诊断呼吸性酸中毒 16mmol/L 代谢性酸中毒,结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱,84,2、评价,临床症状不明显pH 1000 呼吸性酸中毒( PCO2 HCO3- )pH 7.4 HCO3-PCO2 7.4 HCO3-PCO2 1000 代谢性碱中毒( PCO2 HCO3- ),作为初步参考,85,二、血液酸碱平衡紊乱综合判断,1、病史2、单纯性酸碱平衡紊乱的判
11、断3、二重酸碱平衡紊乱的判断4、三重酸碱平衡紊乱的判断,86,酸碱平衡紊乱预计代偿公式,87,case某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40PaCO267mmHgHCO3-40mmol/L 血Na+140mmol/L血Cl-90mmol/L 分析题： 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？,88,PCO245mmHg ，应考虑呼吸性酸中毒,cHCO3-27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒,pH1000，考虑呼酸（因PCO2及cHCO3-）,pH7.4，cHCO3-PCO21000，考虑代碱（因PCO2及cHCO3-）,89,根据病史和PaCO2指标可推测存在呼吸性酸中毒
12、。根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒， AG=140-（90+40）=10mmol/L，排除代谢性酸中毒。根据病人pH值在正常范围,可推测病人发生了 代偿性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 代偿性呼吸性酸中毒,则HCO3-代偿升高的值应等于实测值合并有代谢性碱中毒,则实测值大于HCO3-代偿升高的值,90,慢性呼吸性酸中毒时HCO3-的预计值应等于：HCO3-=24+ HCO3-=24+ 0.4 PaCO2 3= 24+0.4(67-40)3 =24+ (10.83) =31.8-37.8mmol/L实测HCO3-为40mmol/L，高于预测范围的最高值患者除存在呼吸性酸中毒
13、外，还存在代谢性碱中毒。,91,1等渗性缺水患者，给予补充液体治疗应首选A等渗盐水B平衡盐溶液C10%葡萄糖D5%葡萄糖E5%碳酸氢钠,92,2低钾血症是A临床上常表现为精神亢奋、肢体抽搐B严重时可发生室性心动过速，甚至室颤 C心电图表现为T波高尖、呈帐篷样 D常伴有代谢性酸中毒 E机体总钾量总是减少的,93,3幽门梗阻所致持续呕吐可造成 A低氯高钾性碱中毒B缺钾性酸中毒C低氯低钾性酸中毒D低氯高钠性碱中毒E低氯低钾性碱中毒,94,4诊断代谢性酸中毒的主要依据是 A呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力 下降 B呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升 C.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根 值下降D呼吸困难
14、，血浆碳酸氢根值上升E呼吸慢，心律慢，血压高，神志不清,95,5低渗性缺水，血清尚未出现缺钠之前， 尿中氯化钠A正常B略高 C时高时低D减少或缺乏E由低升高,96,36代谢性酸中毒可引起血钾增高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是 A钾从细胞内转移至细胞外，部分从 尿中排除 B酸中毒纠正后，细胞内、外液H+K+ 交换停止，而尿排钾仍在继续 C钾从细胞外进人细胞内，钾从尿中 排出，细胞外钾被稀释 D酸中毒时体内总钾实际上并不增 高，而是减少 E为了防止发生代谢性碱中毒,97,7容易伴发代谢性酸中毒的病情是A长期静脉滴注葡萄糖B食管梗阻C幽门梗阻D急性阑尾炎E弥漫性腹膜炎,98,8高渗性脱水的常见
15、病因是A急性胃肠炎B感染性休克C大面积烧伤D尿崩症E甲状腺功能亢进,99,9等渗性脱水的常见病因A急性肠梗阻B感染性休克C肺炎高热D慢性十二指肠瘘E挤压综合征,100,10关于高渗性脱水，下列错误的是 A缺水多于缺钠B血清钠155mmoL/LC缺水量超过体重的6%，可发生谵妄、昏迷、休克D缺水量大于体重的4%，患者烦躁、尿量显著减少E缺水量为体重的2%时，尿少、尿比重偏低,101,11下列防治低钾血症的措施，错误的是 A禁食的成年患者一般应每日从静 脉内补充3g氯化钾 B补钾常用10%氯化钾加人500ml 溶液中静滴 C用排钾类利尿剂的患者,宜适当 补钾 D对代谢性碱中毒的患者应检查血 清钾
16、E输注10%葡萄糖溶液时常规加人 胰岛素,102,12关于机体水钠代谢失调，下列叙述正确的是A脱水就是指水分的减少B低渗性脱水时尿钠可以消失C高渗性脱水的治疗应以补盐为主D各种原因引起的脱水都使体重减轻E重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜,103,13下列叙述正确的是A高渗性脱水常有细胞内水肿B等渗性脱水主要是细胞脱水C低渗性脱水不易发生休克D重度低渗性脱水口渴极明显E重度高渗性脱水易出现神经系统症状（ ）,104,14反复呕吐可导致电解质紊乱，损失最多的是ANa+（）BClCH+ D+ E Ca+,105,15下列最易致低钾血症的是 A大量出汗 B严重肠瘘 C大面积烧伤 D感染性休克
17、E大量输血,106,16等渗性缺水患者，大量输人生理盐水治疗可导致 A高钾血症B低钾血症 C低氯血症D高钙血症 E高氯血症,107,A2型题1男，26岁，十二指肠残端瘘20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清K+3mmol/L，Na+125血mol/L。其水盐代谢失调应为 A低钾血症，高渗性缺水B高钾血症，重度低渗性缺水C低钾血症，等渗性缺水D低钾血症，中度低渗性缺水E低渗性缺水,108,2女，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。体查:脉搏120/分，呼吸32次/分，血压90/60mHg，呼吸深，似可闻及烂苹果气味。最好应进行下列哪种检查A血清钙测定 B血清钾测定C血气分析 D血清钠测定E 血c
18、o2cP测定,109,3男，40岁，因等渗性缺水、低钾综合征经快速大量补液、补钾盐后,感全身感觉异常及心跳不整齐，查血压90/60mmHg，脉搏50次/分，神志淡摸，ECG示T波高尖。其紧急治疗措施不应包括 A.停止所有钾盐的摄人B.静脉补充5%碳酸氢钠C.给予镁剂D.静推10%葡萄糖酸钙E.静脉补充高渗糖水和胰岛素,110,4男，46岁，因急性肠梗阻3天人院，患者诉口渴，全身乏力，不能坐起。查:脉搏120/分，血压75/60mmHg，眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿比重1.025，血清Na+134mmol/L。最可能的诊断是:A高渗性缺水B等渗性缺水C低渗性缺水D缺钠性休克E继发性缺水,111,A3
19、型题(12题共用题干)女，24岁，体重50kg，反复大量呕吐胃肠液3天，尿少，恶心，乏力，四肢发冷。查:脉搏120次/分，血压75/60mmHg，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿比重1.013，血清钠135mmol/L，红细胞比容55%,112,1该患者目前存在哪种水、电解质失衡A中度高渗性脱水B中度低渗性脱水C重度等渗性脱水D轻度混合性脱水 E不存在脱水,113,2当日补液总量中已经丢失量部分应给A.5%葡萄糖溶液3000mlB生理盐水溶液3000mlC.1O%葡萄糖溶液1500mlD平衡盐溶液1500mlE10%葡萄糖溶液和生理盐水各1500ML,114,(35题共用备选答案)A细胞内、外
20、液等量减少B细胞内液显著减少，细胞外液正常C细胞外液显著减少，细胞内液正常D细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少E细胞外液显著减少,细胞内液轻度减少3低渗性脱水时体液容量的变化特点4等渗性脱水时体液容量的变化特点5高渗性脱水时体液容量的变化特点,115,复习思考题,名词解释1、标准碳酸氢盐（SB)2、碱剩余(BE)3、阴离子间隙(AG)简述题1.某患者癔病发作1小时后测得血浆pH 7.52， PaCO2 24mmHg， AB 24mmol/L， BE 2mmol/L，出现呼吸浅慢，手足抽搐。问：患者有何酸碱平衡紊乱？根据是什么？分析患者呼吸浅慢，手足抽搐的发病机制？2.试分析代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒时CNS功能紊乱的主要表现及其发生机制的异同?3. 剧烈呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？试分析其发生机制?4. 试述钾代谢障碍与酸碱平衡紊乱的关系，并说明尿液的变化?,
