58种流行病学个案调查表(共122页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女口1.3年龄(岁) 口口1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员(6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年

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