1、 北 京 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 信 息 登 记 表 (北 方 工 业 大 学 专 用 )单 位 名 称 ： 北 方 工 业 大 学所 在 班 级 ：姓 名 公 民 身 份 号 码性 别 出 生 日 期出 生 地 民 族户 口 性 质 城 镇 户 籍 所 在 地 北京市石景山区缴 费 人 员 类 别 本 市 学 生 医 疗 参 保 人 员 类 别 学 生不 贴照 片户 口 所 在 地 区 县 北京市石景山区户 口 所 在 街 道 (乡 镇 )名 称 八角街道户 口 所 在 地 地 址 北京市石景山区晋元庄路 5 号集体居 住 地 地 址 北京市石景山区晋元庄路 5 号居 住
2、 地 邮 政 编 码 100144参 保 人 手 机 号 码享 受 医 疗 财 政 补 助 标 识本 市 定 点 医 疗 机 构 1本 市 定 点 医 疗 机 构 2本 市 定 点 医 疗 机 构 3参 保 人 签 字 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日填 表 说 明1 社 会 保 险 登 记 证 编 码 ： 此 项 参 保 人 员 本 人 不 填 写 。2 单 位 名 称 (必 录 指 标 )： 填 写 参 保 人 所 在 学 校 或 托 幼 园 所 名 称 。3 所 在 部 门 (必 录 指 标 )： 填 写 参 保 人 所 在 学 校 或 托 幼 园 所 班 级 名 称 ， 可 用 中
3、文 或 数字 如 实 填 写 。4 姓 名 (必 录 指 标 )： 与 居 民 身 份 证 和 居 民 户 口 簿 内 容 一 致 。5 公 民 身 份 号 码 (必 录 指 标 )： 参 保 人 员 必 须 填 写 经 公 安 机 关 进 行 升 位 处 理 后 的 18位号 码 (以 户 口 簿 内 容 为 准 )。6 性 别 、 出 生 日 期 、 出 生 地 、 民 族 (必 录 指 标 )： 与 居 民 身 份 证 和 居 民 户 口 簿 内 容 一致 。7 户 口 性 质 (必 录 指 标 )： 属 于 非 农 业 户 口 的 请 填 写 “城 镇 ”， 属 于 农 业 户 口 的
4、 请 填写 “农 才 才 ”。8 户 籍 所 在 地 (必 录 指 标 )： 填 写 户 籍 所 在 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 的 具 体 名 称 ， 如 北 京市 或 河 北 省 。9 缴 费 人 员 类 别 (必 录 指 标 )： 属 于 上 学 的 请 填 写 “本 市 学 生 ”， 属 于 入 托 婴 幼 儿 的请 填 写“本 市 城 镇 婴 幼 儿 ”。10 医 疗 参 保 人 员 类 别 (必 录 指 标 )： 属 于 上 学 的 请 填 写 “学 生 ”， 属 于 入 托 婴 幼 儿的 请 填 写 “婴 幼 儿 ”。11 户 口 所 在 地 区 县 、 户 口 所 在
5、街 道 (乡 镇 )名 称 (必 录 指 标 )： 请 参 保 人 员 按 以 下 要求 如 实 填 写 。 (1)具 有 本 市 城 镇 户 籍 的 ， 如 实 填 写 户 口 所 在 地 的 区 县 名 称 与 户 口 所 在地 的 街 道 (乡 镇 )名 称 ； (2)户 口 由 北 京 经 济 技 术 开 发 区 公 安 部 门 签 发 的 ， “户 口 所 在 区县 名 称 ”填 大 兴 区 ， “户 口 所 在 街 道 (乡 镇 )名 称 ”填 开 发 区 医 疗 保 险 代 理 处 ； (3)在 本 市普 通 高 等 院 校 就 读 的 具 有 本 市 集 体 户 口 的 学 生
6、 ， “户 口 所 在 区 县 名 称 ”填 学 校 所 在 地 的区 县 名 称 ， “户 口 所 在 街 道 (乡 镇 )名 称 ”填 学 校 所 在 地 的 街 道 (乡 镇 )名 称 ； (4)在 本 市 中小 学 就 读 的 属 于 市 教 育 行 政 部 门 规 定 享 受 免 收 借 读 费 的 非 本 市 城 镇 户 籍 自 愿 参 保 的 学 生 ，“户 口 所 在 区 县 名 称 ”与 “户 口 所 在 街 道 (乡 镇 )名 称 ”分 别 填 写 开 具 或 出 示 相 关 证 明 的机 构 单 位 办 公 地 点 所 在 地 的 区 县 名 称 与 街 道 (乡 镇 )
7、名 称 。12 户 口 所 在 地 地 址 (非 必 录 指 标 )： 与 居 民 户 口 簿 内 容 一 致 。13 居 住 地 地 址 、 邮 政 编 码 (必 录 指 标 )： 如 实 填 写 参 保 人 员 目 前 居 住 地 的 详 细 通 讯地 址 、 邮 政 编 码 。14 参 保 人 电 话 (必 录 指 标 )： 如 实 填 写 。15 享 受 医 疗 财 政 补 助 标 识 (必 录 指 标 )： 此 项 参 保 人 员 本 人 不 填 写 。 属 于 免 交 费 用的 参 保 人 员 应 向 所 在 学 校 或 托 幼 园 所 提 供 相 关 证 册 原 件 与 复 印 件 。16 定 点 医 疗 机 构 13： 参 保 人 按 照 “就 近 就 医 ”原 则 ， 由 本 人 或 亲 属 在 全 市 有住 院 床 位 的 13级 综 合 性 医 院 选 择 3所 医 院 作 为 本 人 的 定 点 医 疗 机 构 ， A类 医 院 、 中 医医 院 、 专 科 医 院 可 不 用 选 择 （ 到 这 三 类 医 院 就 诊 直 接 享 受 医 疗 保 险 ） 。
