1、附件 登记编号：本市人员京外人员廉租补贴北京市保障性住房申请家庭情况核定表申请人姓名： 身份证件编号：申请人：本市户籍 外省市户籍（户籍地： 省市（自治区） 市（县）户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会街 （胡 同 、小 区 ） 号( 楼) 单 元 室现居住地址： 区（县） 街道（ 乡镇） 居委会街 （胡 同 、小 区 ） 号(楼) 单元 室工作单位所在地： 区（县） 街道（ 乡镇）通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话： 北京市住房保障办公室监制GX GW L 1填 表 说 明一、本表封面及表中第 3 至 5 页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“ 登记编号” 由工作人 员统一
2、填写；第 6 至 9 页由申 请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府）填写；第 10 至 12 页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写；“” 标注的部分申请廉租补贴资格时填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式两份。三、申请家庭以家庭为单位申请，家庭成员包括申请人、配偶、未成年子女及已成年单身子女。申请家庭可推举一名年满 18 周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家庭申请人。四、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发
3、放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签 署意见、盖章。五、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计” 为家庭成员申请当月前 12 个月的可支配收入，包括工资、薪金、 奖金、年终加薪、 劳动分红、津 贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工 伤保险费、生育保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。六 、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。2申请廉租补贴资格的特别说明：一、申请家庭按要求如实填写本表第 8 页“” 标注的部分。二、申请人应具有北京
4、市城镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房准入标准。三、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。特殊情况家庭认定：老人家庭是指申请家庭成员中至少有 1 人年满 60 周岁。严重残疾人员家庭是指家庭成员中有残联鉴定为重度残疾人员。患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋。优抚对象应当持有民政部门颁发的优抚证件，包括：革命烈士证明书、 革命军人因公牺牲证明书、 革命军人病故证明书、 革命伤残军人证、 定期抚恤领取证、 定期补助领取证及区
5、（县）以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局) 核发的拆迁许可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签订拆迁补偿协议。省部级劳模是指省部级以上劳动模范（先进工作者）等。成年孤儿是指市民政部门认定的成年孤儿安置证明。3申 请 承 诺 书：申请家庭成员已知晓我市保障性住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市保障性住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、工作状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的保障性住房，并补齐市
6、场平均租金与配租住房标准租金的差额，申请廉租住房补贴的退还已领取的租房补贴， 若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷。本人及全体共同申请人同意在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位等发生变化的，在 60 日内向户口所在地街乡镇、区县住房保障部门如实申报，并积极配合街乡镇、区县住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。本人及全体共同申请人同意承诺，购买、受赠、继承或者租赁其他住房后，在规定时间内退出保障性住房，退还产权单位。本人及全体共同申请人同意并授权，市、区县、街乡镇住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房
7、产、公积金、社保、税务、公安、 银行、证券交易所等）、工作单 位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。外省市在京工作人员承诺：本人及全体共同申请人在京均无承租住房、名下均无完成产权登记或已签订购房合同但尚未完成产权登记的住宅或商住房屋。本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：申请 人签字：_ 时间：_年_月_日共同申 请成员签字：_ 时间：_年_月_日共同申 请成员签字：_ 时间：_年_月_日共同申 请成员签
8、字：_ 时间：_年_月_日监护 人签字：_ 时间：_年_月_日4申请家庭成员及资产情况与申请人关系 姓名 性别婚姻状况 身份证件编号户口所在地暂住证发放地 工作学习单位月收入（元）申请人 家庭资产申报情况（万元）与申请人关系 姓名汽车价值有价证券存款(含现金、借出款)投资（含股份）房产价值（含拆迁所得） 其他资产资产净值小计申请人家庭年收入合计 元 外省市在京工作人员暂住证编号申报资产净值 万元 外省市在京工作人员在京居住工作年限 年汽车车牌号 品牌型号 购置时间说明：1.“申请 家庭成员” 包括申 请人及其配偶、未成年子女及已成年 单身子女等。2.“与申请人关系 ”栏填写：之妻、之夫、之子、
9、之女等。3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。4.“身份证件编 号” 栏填写： 经公安机关进行升位处理后的 18 位身份证号。5.“户口所在地 ”栏填写：居民 户口薄首页户口登记住址。6.“暂住证编号 ”“暂住证发放地”栏填写：外省市在京工作人 员按照暂住证编号及发放派出所名称填写。7.“工作学习单 位” 栏填写：工作学 习单位全称，没有的填“无” 。8.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申 请家庭成员每月可支配收入。家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。9.“家庭资产申 报情况” 为申 请人及共同申请人名下的 资产
10、，应如实申报，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。5申请家庭住房情况目前居住房屋坐落 使用面积 m2产权人（单位） 承 租 人房屋类型成套楼房 简易楼房平房（有自建）是否拆迁 是 否居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 单位宿舍 其他 其他房屋坐落 使用面积 m2产权人（单位） 承 租 人房屋类型 成套楼房 简易楼房 平房 是否拆迁 是 否居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 单位宿舍 其他 商品房合同编号 建筑面积 平方米目前居住 房权
11、证 字第 号申请家庭成员个人产权房屋所有权证编号 其他房屋 房权证 字第 号申请家庭人口 人 住房使用面积 m2 人均住房使用 面积 m2申请家庭填写申请人及配偶的父母及未共同申请的成年子女信息关系 姓名 身份证件编码 关系 姓名 身份证件编码说明：1 “目前居住房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。2.“产权人（单 位）” 栏填写：房屋所有 权证上标明的产权 人或房屋出租单位名称。3.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁” 栏填写：在属于该类别前的 打“” ，不属于 该类别前的 打“”。4.“住房使用面 积” 栏填写：使用面 积按
12、公有住房租 赁合同上标明的计租面积为准；私产住房以房屋所有权证上标明的使用面积为准，未标明使用面积的按照建筑面积1.333 计算。两处或两处以上住房的，使用面 积合并计算。5.申请家庭成员签订商品房合同的，按照合同标明的房屋建筑面积填写。6.“申请家庭人口 ”栏填写：申 请家庭成员数量之和。6申请家庭成员收入情况证明姓 名 身份证件编号 就业情况工作单位 单位性质劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日本人上一年工薪收入 元年社保养老金、失业救济金领取 元个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）社会保险缴纳情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月
13、） 否住房公积金缴存情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章联系电话： 年 月 日7说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企 业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投
14、资企业、港澳台商投资企业、其他企 业等。 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医 疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、 补贴和其他等。5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。6上一年可支配收入合计 +-申请家庭成员收入情况证明姓 名 身份证件编号 就业情况工作单位 单位性质劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日本人上一年工薪收入 元年社保养老金、失业救济金领取 元个人公积
15、金年支取 元 年个人所得税交纳 元上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）社会保险缴纳情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否住房公积金缴存情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号8其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章联系电话： 年 月 日说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位
16、、企 业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失 业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、 补贴和其他等。5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。6上一年可支配收入合计 +-9家庭成员住房情况证明同志，已(未)由本单位解决住房，或
17、通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话：单位（街乡）盖章 年 月 日申请家庭承租（拥有）原住房 处置意见“”原住房是否腾退 腾退房屋 不腾退 是否含自建 是 否腾退住房地址 使用面积产权人（单位） 承 租 人申请人与私房产权人或房屋承租人关系 本人 配偶 父母 子女申请人签字 产权人（单位）签字盖章 承租人签字
