GB30871受限空间安全作业票（证）式样.docx

GB,30871受限空间安全作业票（证）式样 受限空间安全作业票（证） 编号： 申请单位 申请人 作业申请时间 年 月 日 时 分 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业实施时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 涉及的其他特殊作业安全作业证编号 危害辨识结果 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风