1、1石景山区鲁谷路 C2 商业金融用地项目“3.3”一般生产安全事故调查报告2017 年 3 月 3 日 11 时 20 分许，石景山区五环鲁谷桥东南侧鲁谷路 C2 商业金融用地项目发生一起施工人员沿电梯井坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，区安监局会同区监察委、区住建委、区公安分局、区质监局、区人力资源和社会保障局、区总工会等部门组成事故调查组，对事故开展了全面的调查处理工作。同时，委托中国检验认证集团北京有限公司对发生事故电梯进行技术检验检测分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注
2、重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程项目情况 石景山区鲁谷路 C2 商业金融用地项目（以下简称 C2 项目），建设单位为新能（北京）国际房地产开发有限公司，总承包单位为中国新兴建设开发总公司，电梯安装分包单位为通力电2梯有限公司北京分公司，水泥板铺设分包单位为山东泰丰工程集团有限公司北京分公司。C2 项目建设规模 79556.3 平方米，地上 17 层，地下 3 层，层高约 4.2 米，建筑高度约 80 米，该工程于 2014 年
3、 12 月开工，工程立项批准文号为：京发改（2013）2206 号及京发改（2014）5 号文件，该工程项目于 2017 年 2 月 28 日在石景山区住建委竣工验收备案。（二）事故相关单位情况1.新能（北京）国际房地产开发有限公司（以下简称新能公司）住所位于北京市石景山区八大处高科技园区西井路 3 号3 号楼 1305 室，法定代表人梁庆棠，注册资本 10000 万元，主要从事房地产开发；销售商品房。该单位拥有北京市住房和城乡建设委员会颁发的房地产开发企业三级资质证书。2.通力电梯有限公司北京分公司（以下简称通力北京分公司）住所位于北京市朝阳区麦子店街 37 号盛福大厦 2300 室，负责人
4、张理航，1998 年 4 月成立，主要从事各类电梯的安装、改造和维修，该单位拥有北京市质量技术监督局颁发的中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证。该单位上级单位是通力电梯有限公司。3.山东泰丰工程集团有限公司北京分公司（以下简称山东泰丰北京分公司）住所位于北京市通州区翠景北里 1 号楼 113层 1208 室，负责人韩飞，经营范围：在隶属企业授权范围内从事建筑活动。 （三）工程分包及施工情况2014 年 11 月 4 日，新能公司与中国新兴建设开发总公司签订 C2 项目施工总承包合同。工程承包范围：土石方开挖、地基与基础、主体结构、装饰装修、屋面工程等。2016 年 7 月 14 日，新能公
5、司与通力北京分公司签订 C2 项目电梯设备安装合同，通力北京分公司承包 C2 项目 17 台电梯的安装（实际安装 14 台电梯）。通力电梯有限公司与江苏天目建设集团电梯工程有限公司(以下简称天目公司)签有委托安装工程框架协议，主要内容是天目公司负责将通力电梯有限公司的电梯产品进行实地安装施工。天目公司拥有江苏省质量技术监督局颁发的中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证。2016 年 9 月 21 日，新能公司与山东泰丰北京分公司签订C2 项目屋面及走廊高强水泥压力板施工合同，合同内容是山东泰丰北京分公司承包 C2 项目四层及四层以上公共走廊钢结构夹层及屋面架空楼板的供货以及铺设安装（以下简称
6、水泥板铺设工程）。 2016 年 11 月 20 日山东泰丰北京分公司将劳务分包给高昶民（个人），并签订劳务分包合同。（四）电梯检验及使用情况4C2 项目主体内部 14 部电梯均由天目公司安装完成，其中3、7、8 号三部电梯于 2016 年 12 月 2 日经北京市特种设备检测中心检验合格，其余 11 台电梯于 2016 年 12 月底检验合格。2016 年 11 月中旬，山东泰丰北京分公司的劳务分包人员陆续进入 C2 项目施工现场工作，由于需要铺设的水泥板（长2.4m、宽 1.2m、厚 30mm、重量约 100 公斤）规格、重量以及施工的楼层较高，施工人员使用 C2 项目外部电梯运送水泥板，
7、12月中旬外部电梯拆除，水泥板无法运送到指定楼层。2016 年 12月 23 日，山东泰丰北京分公司现场负责人刘复民与通力电梯北京分公司 C2 项目现场负责人秦阿兴协商租用该项目内部电梯，签订了电梯使用费收据，刘复民通过手机转账方式支付电梯使用费 7500 元。截止事故发生，山东泰丰北京分公司一直使用 3号电梯。（5）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于石景山区鲁谷 C2 商业金融用地项目四层。四层共有三部电梯，事故发生时死者所使用的电梯是由西向东排列的第三部即 3 号电梯，三部电梯外呼和层显均被拆除，电梯门紧闭。死者坠落位置位于地下三层 3 号电梯井底部。二、事故发生经过和事故救援情况201
8、7 年 3 月 3 日早晨 7 时 30 分左右，山东泰丰北京分公司施工人员李勇（男、44 岁、汉族、河北秦皇岛人，施工班组5长）带领李伟、李季军、次建新、王治秋、赵燕秋等人到 C2 项目进行水泥板铺设施工作业，李勇在一层使用电梯机械钥匙打开 3 号电梯门，施工人员乘坐电梯到达 4 层后，除李勇、王治秋、赵燕秋三人外，其余人员在 4 层走出电梯。李勇带领王治秋、赵燕秋到该 9 层库房搬运 6 袋砂浆灰进入电梯，在 4 层卸下 4 袋后，又将剩余 2 袋运到 6 层，王治秋、赵燕秋在 6 层将砂浆灰卸下，李勇将电梯开走。11 时 20 分左右，施工人员结束上午的工作，准备休息，李勇同其他工友陆续
9、来到 4 层 3 号电梯门口，李勇使用电梯机械钥匙将电梯门打开后，伸手去按电梯轿厢内的控制按钮时，沿电梯井坠落至地下三层，电梯门关闭，现场人员立即开展救援，李勇被救出后送往石景山区朝阳医院，经抢救无效死亡。伤亡人员基本情况：姓名 性别 年龄 工种 伤害程度 用工形式 备注李勇 男 44 死亡 临时工事故发生后，石景山区安监局委托中国检验认证集团北京有限公司对 3 号电梯进行鉴定，结果如下：1、鉴定标的物安装于石景山区鲁谷路 C2 商业金融用地项目，通电后运行状态正常、轿厢内按钮工作正常（除求救报警按钮外）、通断电条件下地上 4 层层门的开关状态正常（且通断电状态下轿厢不在地上 4 层时，地上
10、4 层层门均处于关闭状态，地上 4 层层门自闭功能正常），鉴定标的物不存在故障；62、当外呼和层显被拆除时，鉴定标的物无法正常使用，不符合电梯安装验收规范和电梯制造与安装安全规范的要求；3、坠落人员若不属于鉴定标的物使用单位的安全管理人员或鉴定标的物的负责人员，其使用电梯机械钥匙打开 4 层层门的行为不符合北京市电梯安全监督管理办法和电梯制造与安装安全规范的要求。三、事故的原因及性质通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人员，查明了此次事故原因。（1）事故的直接原因李勇使用电梯机械钥匙打开四层 3 号电梯门欲进行操作时，由于电梯轿厢不在本层位置，致使李勇从四层电梯井坠落至地下三层，是事故
11、发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.新能（北京）国际房地产开发有限公司（1）未明确各自安全生产管理职责新能公司未能对电梯安装、水泥板铺设的两家承包单位实施统一的协调管理，且未进行有针对性的安全检查。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或7者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定。（2）未按法律法规要求保证安全设备正常运转经查，C2
12、项目所安装电梯于 2016 年 12 月底全部通过北京市特种设备检测中心的检验后，新能公司为保护电梯成品，要求通力电梯北京分公司将电梯外呼拆除。至事故发生，李勇使用电梯 1 个月有余。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”的规定。（3）未签订安全管理协议新能公司将 C2 项目电梯安装工程分包给通力北京分公司，未与通力北京分公司签订专门的安全生产管理协议，且未在合同中约定各自的安全生产管理职责。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款“生产经
13、营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定。82.通力电梯有限公司北京分公司（1）未按法律法规要求保证安全设备正常运转经查，2016 年 12 月底，通力北京分公司将电梯外呼拆除后，3 号电梯在没有外呼的不安全状态下被长时间出租使用，上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。
14、维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”的规定。（2）未按规定履行监督检查职责C2 项目电梯检验合格后，通力电梯北京分公司在该项目的安全管理人员未根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，且未督促秦阿兴等从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。该行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;
15、对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。9（3）未履行安全管理职责经查，通力电梯北京分公司未能在电梯移交新能公司前，妥善保护电梯设备、配套设备。上述行为违反了“石景山 C2地块项目电梯设备安装合同”2.4“保管责任：施工过程中和工程竣工未移交甲方前，乙方负责对电梯设备、配套设备及工程成品进行妥善保护”的规定。3.山东泰丰工程集团有限公司北京分公司（1）未按规定进行安全教育培训经查，山东泰丰北京分公司在承建 C2 项目水泥板铺设工程中对李勇等施工人员安全生产教育培训流于形式，且未建立安全生产
16、教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。（2）施工现场安全监管缺失10山东泰丰北京分公司的安全管理人员未根据本单
17、位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未如实记录安全检查情况，未能有效制止李勇使用没有安装外呼电梯的行为，安全检查不到位，施工现场安全监管缺失。经查，李勇未持有特种设备作业人员证。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”、中华人民共和国特种设备安全法第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。”的规定。（3）将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人。山东泰丰北京分公司在承建 C2 项目水泥板铺设工程中将劳务分包给高昶民（个人），违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。（三）事故的性质
