1、附件一：大連理工大學 2017年免試招收臺灣高中畢業生申請表個人基本情况姓名（中文） 性 別姓名（英文） 出生日期身份證號碼 臺胞證號碼現就讀學校 出 生 地通訊地址貼一寸彩色免冠照片聯繫電話（含區號） 行動電話電 子 郵 件 傳真號碼緊急聯絡人及電話選報專業志願（請根據“附錄二”按優先級填寫）專業志願順序第一專業志願第二專業志願第三專業志願中學教育情况時 間就讀中學名稱 國家（地區）開始時間 終止時間受教育程度（例如高中）臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本）科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備注成 績實得級分級 距標 准總 級 分 標準 報名序號中學階段課外活
2、動、社會活動和個人興趣特長請填寫你參加過的社會活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動、徵文比賽、創新大賽等；（2）文體活動：主要包括參加的各種文藝、體育活動；（3）社會活動：如志願者活動、學生社團活動、公益活動等。請附獲獎證書影印本、公開發表作品影印本和其它有關證明材料。投入時間活動名稱 起止年月小時/每周 周/每年擔任職務/所獲榮譽/在活動中所做的貢獻打算在大學繼續發展是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否個人陳述說明：我們希望借此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計劃和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到大連理工大學深造的原因等等。字數控制在 1000 字之內。請另行附頁。備注該表爲臺灣地區學生申請大連理工大學 2017 年免試生所用。請在 2017 年 5 月 3 日之前郵寄或傳真至大連理工大學招生辦公室，如有變動，另行通知。申請人簽名： 填表日期：
