1、様式地区計画区域内行為届出書年 月 日（先）北本市長届出者 住 所 氏 名 電 話 都市計画法第条第項規定基（） 土地区画形質変更（） 建築物建築又工作物築造 、下記届出。（） 建築物形態又意匠変更 記行為場所 北本市行為着手完了予定日着手 年 月 日 完了 年 月 日地区別 緑一丁目本町四丁目地区 下石戸一丁目緑三丁目地区下石戸一丁目地区 緑四丁目下石戸五丁目地区二家一丁目二丁目地区 中丸六丁目二家二丁目地区地区区分 地区 地区 地区 区分()土地区画形質変更 区域面積 ()建築物建築又工作物築造 行為種別 建築物建築工作物築造 新築改築増築移転築造物用途又種類敷地面積 壁面位置制限 最 狭
2、 部 分 記 入道路境界 m 隣地境界 m高最高限度 制限地区（計画建物 高 m） 制限屋根主色系材料 外壁建築物形態又意匠色 彩 制 限 基 準 都 市 区 域 （ 裏 面 参照 ） 適合構造 生垣生垣垣又構造 塀 等 使 用 （高 m） 設 計 概 要敷地内緑化配慮 植栽 地被類 他（ ） 未定行 為 種 類()建築物形態又意匠変更 変更内容届出法人場合、氏名法人名称及代表者氏名記載。地区計画定内容照、必要事項記載。、上記、 該当、空欄数値、色（色値又色合、着色場合材料名）記入。同一土地以上種類行為行、届出書。委任状（代理人場合） 、案内図、地積測量図、配置図、平面図、立面図、垣又構造判、
3、他必要図面等添付。提出、正副各部。敷地面積最低限度規定適用受行為行場合、公図写及様式土地謄本又過去確認済証写添付。（裏面）埼玉県景観計画色彩制限基準：都市区域表該当色彩及点滅光源形成面積合計（石、木、土、及等着色素材仕上外観部分除。 ）、外観各立面、当該立面面積 3 分超。表色相確認、埼玉県都市整備部田園都市課 彩国景観 景観条例改正、景観計画策定景観形成基準解説 大規模建築物等基調色彩制限基準覧。色相 明度 彩度 超 (7.5R 含)(7.5Y 含) 超(7.5GY 及 7.5RP 含) 超色彩表示 JIS Z 8721色表示方法三属性表示。【色相】色合。R（赤）YR(黄赤) Y（黄）GY（黄緑）G（緑）BG（青緑）B（青）PB（青紫）P（紫）RP（赤紫）N（無彩色） 10 分割数字表。 【明度】明度合（010 段階数値大明）【彩度】鮮度合(014 数値大鮮）
