第9回アジア農村医学会議視察旅行.doc

第 11 回農村医学会議参加申 込 書FAX： 生年月日氏 名 男女明大昭年 月 日 出生地(都道府県名)現 住 所TEL： FAX ： E-mail：本 籍 地和文 役職名和文所属先名 英文 役職名英文所属先住所TEL： 内線 （ ）FAX： E-mail：参加御希望下 演題発表有無 有 無一人部屋希望有無 有 無 喫煙有無 喫煙 禁煙 希望座席 通路側 窓側旅券番号 旅券所持有無 有 無発効日 父親名前同伴者有無 有 無 同伴者参加御希望下 生年月日 出生地(都道府県名)氏 名 男女明大昭年 月 日同伴者関係 喫煙有無 喫煙 禁煙 希望座席 通路側 窓側旅券番号 同伴者旅券所持有無 有 無 発効日 父親名前希望 有 無 東京以外出発希望地 名古屋大阪福岡他 ( )連絡事項及要望日本農村医学会事務局 行有効旅券持方、写真一緒送下。 （又 FAX 下。 ）