1、编号：2018 号惠州市勘察设计项目信息核查表单位名称： （加盖公章）资质等级： 项目名称： 填表日期： 第一页法定代表人授权书兹授权我单位 （姓名 ） 担任 工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。本授权书自授权之日起生效。被授权人基本情况姓 名 身份证号注册执业资格 注册执业证号被授权人亲笔签名：授权单位（盖章） 法定代表人亲笔签名 授权日期： 年 月 日第二页工程质量终身责任承诺书本人受 单位（法定代表人 ）授权，担任 工
2、程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。承诺人亲笔签名： 身份证号： 注册执业资格： 注册执业号： 签字日期： 第三页单位法定代表人承诺书本人以单位法定代表人的身份郑重承诺：我单位在惠从事各项建设工程勘察设计业务，将严格遵守国家有关法律法规规定和行业规范，以项目批准文件、城市规划等为依据，符合国家工程建设强制性标准的规定，并对勘察设计的全过程和成果质量负责，如有违反愿意按照有关规定接受处罚，并承担相应的法律责任。本企业此次
3、申请提交的所有材料内容、数据全部真实、准确。企业法定代表人亲笔签名： （单位公章）年 月 日委 托 书现委托 办理本单位工程项目信息核查的相关工作，由此引起的一切法律责任均由本单位承担。经办人亲笔签名： 手机号码：第四页表一、单位基本情况单位名称 成立时间单位地址 邮政编码主管部门 企业性质工商注册地营业执照统一社会信用代码资质等级资质证书编号法定代表人 职务 联系电话技术负责人 职称 联系电话单位联系电话传真号码 电子邮箱技术负责人手机号码技术人员总数人本次项目信息核查的资质单位公章和合同专用章印模工程出图专用章印模第五页表二、承接工程项目概况及单位常驻分支机构情况一、承接工程项目概况工 程
4、 项 目名 称工程类别工程项目地址建 设 单 位 联系电话建设规模工程设计（勘察）费建设单位办 公 地 址在惠联系电 话项目 注册职业 联系电话资格负责人技术职称 手机号码二、单位常驻分支机构情况 驻惠分支机构名称设立时间地址 邮政编码分支机构营业执照统一社会信用代码分支机构业务范围分支机构负责人职务（职称） 手机号码分支机构技术负责人职务（职称） 手机号码联系电话 传真号码 电子邮箱注：此页需加盖单位公章，在惠无分支机构的可不用填写第二 项内容。第六页表三、 执业资格注册技术人员一览表照片（底色无要求）项目小一寸照片（1）小一寸照片（2）小一寸照片（3）小一寸照片（4）注：此页不够填写可加附
5、页，每 页需加盖单位公章。第七页表四、非注册资格技术人员一览表序号 姓 名 年龄 技 术 职 称技 术 专 业（应与图签一致）本人亲笔签名姓 名年 龄技术职称技术专业（应与图签一致）执业资格本人亲笔签名（1） （2）注册章印 模（3） （4）表五、无 职称证及退休技术人员一览表序号 姓 名 年龄 技 术 职 称技 术 专 业（应与图签一致）本人亲笔签名注：此页不够填写可加附页，每 页需加盖单位公章。第八页表六、 项目信息核查意见勘察设计单位申请项目信息核查意见该工程为惠州市勘察设计项目，同意接受项目信息核查。（企业公章）年 月 日惠州市建设行政主管 部 门意 见信息已核查，有效期至该项目竣工为止。项目名称： （此栏由勘察设计企业填写） （单位公章）年 月 日第九页技术人员表格填写示意
