1、早期新生儿的管理（护理与病情观察）,泉州市第一医院庄婉珠,新生儿护理：生命最初数小时,1.新生儿复苏2.新生儿早期护理3.新生儿体格检查4.新生儿的转送,区分和评估需要复苏的分娩类型,头位自然分娩高危分娩,高危分娩,母亲：子痫，先兆子痫，分娩时高血压，糖尿病，产前出血。胎儿：少于35周的早产儿，多胎妊娠，宫内生长迟缓，脐带脱垂，吸入胎粪污染的羊水，任何原因引起的胎儿窘迫，剖腹产，施行产钳术，胎头吸引术，臀位牵引术。,区分需要复苏的分娩类型的目的,做好人员准备设备、药品、物品准备新生儿科医生进产房或手术室转院准备,婴儿宫内生活向宫外生活过渡所发生的生理变化,体内许多器官的功能发生改变1.肺内的空
2、气取代了液体2.胎儿循环转变到呼吸空气的婴儿循环3.肠道也开始发挥功能并排除胎粪,过渡时期生理学,呼吸系统胎儿：胎儿的肺组织直到妊娠2628周才充分发育以维持宫外生活。到妊娠36周，胎儿的呼吸就相当规则，为3070次/分。呼吸的建立：一旦脐带结扎，新生儿就应当在60秒内建立起规则的呼吸。呼吸的发动受多因素的影响。,过渡时期生理学,呼吸建立的影响因素1.出生时强烈的感觉刺激：重力，光，皮肤温度降低等物理刺激及轻弹婴儿脚底的物理刺激。2.因脐带结扎造成的窒息3.中枢神经系统活动的增加,过渡时期生理学,呼吸的建立：正常婴儿在产后数秒内即能进行有力的呼吸。可以产生很高的吸气压力。绝大部分肺内液体经肺淋
3、巴管和毛细血管清除。经阴道分娩的足月儿，分娩过程中经口能排出多至35ml的液体，肺内液体经肺淋巴管和毛细血管吸收，在60分钟内完成。正常的足月婴儿呼吸30-50次/分。早产儿为40-60次/分,过渡时期生理学,循环系统胎儿循环系统：胎儿和成人的循环系统有许多不同之处。胎儿的供氧部位是胎盘而不是肺，因而肺血少而胎盘血多，在胎儿循环中，含氧量最高的血液供给心脏和大脑，这是靠血液经卵圆孔和动脉导管从右向左分流实现的。心脏输出的血液大部分不经肺部。肺血流量小是由于肺血管阻力大造成的。这是由于肺内充满液体，低动脉氧含量也造成血管收缩。由于作为低阻力器官，因而体循环血管阻力小。,过渡时期生理学,出生后循环
4、系统的改变：婴儿出生后肺内充满了空气，取代了肺内的液体。肺血管阻力降低，肺血流量增加。由于不存在低阻力的胎盘，造成了体循环阻力的上升。肺提供了更好的氧合作用，氧分压得以提高，由此造成了动脉导管的闭锁。脐带的结扎和切除造成脐动脉和脐静脉的收缩，最终形成了韧带。肺血管阻力在以后数天中持续下降，并在以后的一个月里持续缓慢下降。,胎儿循环,过渡时期,新生儿过渡时期分为三个阶段1.第一反应期2.睡眠期3.第二反应期,第一反应期,第一反应期几乎从一出生后就开始，持续15-20分钟，新生儿觉醒，多动并有良好的吸吮反应。婴儿刚出生时心率可高达180次/分，然而在生后15-30分钟内心率即可降至正常范围。婴儿稍
5、有呼吸急促，呼吸率为60-90次/分，然而，最明显的是存在呼吸困难的体征，即鼻翼煽动，呼气呻吟，呼吸急促及吸气凹陷，这些也可能是重要疾病的体征，所以，这些体征持续的时间非常重要。在正常新生儿，随第一反应期进入睡眠期而减轻，而有呼吸困难的新生儿，呼吸困难的体征则持续存在。,第一反应期,如果处理得当，新生儿体温仅轻微下降，反之，将遭受寒冷打击。新生儿出生时通常带有轻度紫绀，随着活动的增加，紫绀消退。肤色的改善，首先从面部，躯干上部见到，婴儿安静时，大多尚有四肢末端青紫。肌张力的增加，广泛无目的的运动，然后减少，在第一反应期末进入过渡期的第二阶段。,睡眠期,在两个反应期之间，新生儿经历一个睡眠期，睡
6、眠可持续1-3小时。心率下降至正常水平且相对稳定，心率可低至100次/分大多数呼吸窘迫体征都减轻，呼吸次数降至正常水平。在睡眠期内体温降低至最低点，然后开始升至正常水平，如果在出生时未作适当保温处理，新生儿会因受寒而出现严重的低体温。,睡眠期,新生儿一般全身粉红，如果激发哭喊则可能出现潮红，此时，手足发绀应已消失，如果仍有发绀，则可能是受寒所致。,第二反应期,第二反应期发生在生后第2-6小时，持续时间不等，这期结束时新生儿常已稳定。清醒时，新生儿对各种刺激的反应暂时增加，其持续时间不等。新生儿皮肤粉红，无手足发绀。与睡眠期相比，此时的心率变得更不规则，可以有心动过速或心动过缓，波动幅度很大。,
7、第二反应期,新生儿的呼吸稍不规则，伴有短时的呼吸暂停肠道开始发挥功能，排出胎粪，尽管有些新生儿直到18-24小时才排出首次胎粪，但多数在这期开始排便。,影响过渡的因素,未成熟窒息疾病,未成熟,在整个时期的反应比较慢，整个过程稍有延长出生时肌张力常较低，第一反应期的活动较少，睡眠期延长，较正常儿迟进入第二反应期。密切观察呼吸困难初始体征的持续或加剧情况，如果持续到第二反应期，新生儿很可能有真正的呼吸窘迫综合征。,窒息,窒息的新生儿在第一反应期反应性降低。在过渡时期及以后都应注意三个并发症即抽搐，呼吸暂停和喂养困难。,新生儿疾病,新生儿疾病如呼吸窘迫，中枢神经系统损伤，败血症等均可以在生后数小时内
8、出现症状，需要具备在过渡时期各种变化的情况下正确识别疾病体征的能力，疾病可以改变过渡时期的各种变化的特征和时间。,新生儿的早期护理,1.复苏2.保温措施3.结扎脐带4.注射预防针5.体格检查6.母婴接触7.过渡期新生儿的观察,娩出后初步的视诊,1.婴儿肤色是否粉红及呼吸是否正常2.检查有无重大异常：兔唇/腭裂，脊柱裂，肛门闭锁，外生殖器两性畸形、畸形足和手、腹部、耳等对有产伤、窒息、畸形者需要尽早进行全面检查,过渡期新生儿的观察,10分、1小时、2小时进行观察和记录。观察的项目包括:反应、哭声、面色、呕吐、大小便、体温、呼吸 、心率、脐部有否出血。,全面体检的要求,检查时要脱去所有的衣服和尿布
9、很少按系统顺序检查方式进行5分钟内完成新生儿的全部体检动作轻柔，注意检查者的手温度，婴儿受到的干扰越小，越能配合，结果越准确检查前要先洗手,体格检查与评估,检查前了解的背景资料：出生体重和预计胎龄，两者是否相符。母亲的年龄和职业母亲有无慢性疾病及其治疗情况任何有关的家族史既往妊娠的结果本次妊娠的并发症有无任何类型的宫内窘迫生产方式产时情况，有无任何复苏术指征,按体重和胎龄的关系分类,0,10,推荐体格检查顺序如下,触摸前囟的大小和张力。观察面色和面部特征。姿势，肌张力，运动及对刺激的反应 检查头皮，头颅和颈部胸部望诊和心脏听诊腹部望诊和触诊触摸股动脉搏动检查两臂、双手、腿和脚。检查生殖器和肛门
10、婴儿俯卧位，必要时检查中枢神经系统检查髋部检查头围,高危新生儿的管理,临床医生首先要识别什么是高危新生儿，危险性最大的新生儿、一般高危新生儿，并给予相应的监护和特殊处理。,患病新生儿的转送,1.对新生来说，转送过程本身就是一个危险因素2.若能预先判明婴儿出生时有危险因素存在，将孕妇转送至有条件处理这些危险因素的医院去分娩3.婴儿在转送途中极易患低体温、低血糖、低血氧。呕吐误吸。,正常足月新生儿的护理,1、有体温改变的危险2、有窒息的危险3、有感染的危险,继续观察病情变化,反应、哭声与呻吟、面色、喂养、呕吐、黄疸、大小便、睡眠、体温与末梢温度、呼吸率、心率、体重、脐部,神志,新生儿的觉醒状态分六
11、种：深睡、浅睡、瞌睡、安静觉醒、活动觉醒、哭新生儿意识障碍可分为4种状态：嗜睡、迟钝、浅昏迷、昏迷。也有5种，加激惹。意识障碍检查方法是给新生儿刺激，包括痛觉刺激，观察有无反应及反应程度。刺激方法可用手轻摇胸部，也可用手指弹足底，如无反应，可用针刺作痛觉刺激。,意识障碍的判断,清醒：弹足底2-3次后哭，声响亮，持续时间较长，肢体自发动作有力激惹：弹足底1次后即哭，声响亮，有时声调平直，持续时间较长，肢体活动多嗜睡：弹足底2-3次后哭，声弱，持续时间 短，很快又入睡，肢体活动少无力迟钝：弹足底5次或以上后哭一声或不哭，仅脸部出现表情很快又入睡，无肢体活动昏睡：弹足底10次无反应，针刺有反应，哭一
12、声或脸部出现表情昏迷：对任何刺激都无反应,反应低下,反应低下：包括一定程度的意识障碍、肌张力减退、肢体活动减少，哭声减弱和吸吮无力。,面色,正常新生儿面色红润。面色绛红见于红细胞增多症面色苍白见于贫血面色黄见于黄疸（生理或病理性）面色苍灰或发绀见于缺氧面部皮肤淤血（注意面先露）,哭声,正常新生儿的啼哭声为宏亮有力，婉转哭声软弱无力并带有呻吟，常是产程延长，胎头吸引或是产钳娩出的婴儿哭声中时而出现脑性尖叫，且伴有前饱满，双眼凝视等表现，提示颅内出血的患儿哭声无力，哭时口周有紫绀并伴有鼻翼煽动和呼吸急促可能患新生儿肺炎，先心，湿肺，RDS,喂养,生后小于一周，热卡60-80千卡/日。100ml配方
13、奶67千卡。3kg为例，180-240千卡，268ml-358ml奶量。每天6次，45-60ml/次。按需喂养,呕吐,注意观察呕吐的性质和量防止呛 入气道引起窒息或吸入性肺炎呕吐的原因复杂可以由内、外科疾病引起,大小便,新生儿第一次排出的粪便呈黑绿色粘冻状，无气味，称为胎粪，胎粪24小时内开始排，在3天内排尽。新生儿第一天的尿量很少，约1030ml一周时尿量200ml/日。,心率、呼吸率,新生儿正常心率：120140次/分新生儿正常呼吸率：足月儿呼吸30-50次/分。早产儿为40-60次/分,黄疸,足月儿生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天消退为生理性黄疸。早产儿2-4周消退。如果黄疸出现早，上升快，来得重，消的慢。退儿复来。均属病理性黄疸。,常见的疾病与常见的表现,轻-中HIE：激惹，哭后发绀（无心肺疾病）黄疸喂养不耐受（呕吐，溢奶，腹胀，腹泻、便秘、啼哭）感染：体温改变，口吐白沫，吸吮无力或拒奶，呕吐、大便异常、活动减少，面色苍白或苍黄， 无力啼哭、末梢冷、体重不增,谢 谢,
