1、,诊断方法与病历书写,第一章 诊断步骤及思维方法,诊断步骤,一 搜集资料： 病史、体征、辅助检查。 二 确立诊断： 三 验证诊断：（一）辅助检查：（二）病情与疗效观察：（三）病理检查：（四）诊断性治疗：,思维方法,一 分析临床资料：（一）表象 / 本质：（二）主要 / 次要表现：（三）局部 / 整体：（四）共性 / 个性：（五）典型 / 不典型：（六）原 / 继发：（七）器质性 / 功能性疾病：（八）常见 / 少见病：（九）一元化原则：（十）危急重症，先抢救、后补充。,二 误诊原因：（一）客观因素：患者。（1）记忆、叙述不清楚；（2）夸大 / 隐瞒疾病的真实性；（3）体格检查不合作 / 病情危
2、重而导致检查不详细；（4）病情复杂、罕见、非典型病例等。（二）主观因素：医生。 1 责任心？粗心？ 收集临床资料不认真、细致，忽视病史问诊、体格检查、临床常规检查 + 动态观察。 2 业务水平？,诊断方法,一 直接诊断法： 简单 / 典型病例。二 排除诊断法： 复杂 / 疑难病例。三 症状 / 体征诊断： 暂时诊断不清楚疾病。？原因待诊。四 诊断性治疗：如缺铁性贫血。,诊断依据,1、基本情况（性别、年龄、发病情况）2、原因或诱因（或危险因素）3、主要症状与特点4、阳性异常体征（按不同价值总结）5、具有诊断价值的辅助检查（依次排列）,女，58岁，因发现高血压10年、反复心绞痛病史半年，持续心前区
3、闷痛1小时入院。 体查：Bp160/98mmHg，脉博106次，急性痛苦面容，端坐呼吸，双肺底湿罗音，心界向左下扩大，心率122次/分，律不齐，S1强弱不等，心尖区可闻及舒张期奔马律和3/6级全收缩期杂音。 心电图诊断急性前壁心肌梗塞。,病史特点：1、女，58岁，急性发病1小时入院；2、高血压10年；3、反复心绞痛病史半年，持续心前区闷痛1小时；4、Bp160/98mmHg、急性痛苦面容，端坐呼吸5、心界向左下扩大，心尖区可闻及3/6级全收缩期杂音；6、心率122次/分，脉博106次；7、心尖区可闻及舒张期奔马律；8、心电图诊断急性前壁心肌梗塞。,诊断内容,一 病因诊断：冠心病 风湿性心脏病二
4、 病解诊断：急性心肌梗塞 二尖瓣狭窄三 病生诊断：心房颤动 心房颤动四 功能诊断：心功能级 心功能级五 并发症诊断：二尖瓣脱垂六 伴发病（次要疾病）诊断：,第二章 病历书写,病历的意义,一 全面记录及总结疾病过程：二 教学资料：三 科研资料：四 法律资料：五 反映医疗、学术水平：,病历书写基本要求,1 真实：资料的真实性。 2 规范：病例书写规范。 3 准确：表达准确。 4 简练：语言简练。 5 全面、清楚：内容？ 6 时间：24小时内完成。 7 墨水：蓝黑 / 碳素。 8 涂改：？ 9 医学术语：腹泻 / 拉稀？/ 打标枪？/ 拉肚子？10 日期 / 签字：,住院病历书写,一 、住院病历：（
5、一）内容： 1 病史： 2 体征： 3 辅检： 4 病例小结： 5 诊断、诊疗计划：（二）格式：见教材病例示范。,病历摘要是住院病历（大病历）的一部分 主要是对实习医师训练的内容。 要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果，入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括性描述。,二 病程记录：（一）首次病程记录：（二）查房记录：（三）日程记录：（四）交 / 接班记录：（五）会诊 / 转科记录：（六）术前 / 手术 / 术后记录：（七）出院 / 死亡记录：（八）会诊记录：（九）穿刺、治疗记录：（十）其它记录：,首次病程记录,一般应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医
6、师及时完成（8小时内完成）。内容包括：1）、病历特点；2）、诊断依据；3）、鉴别诊断及诊疗计划。 要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”请示上级医师.”等字样。,查房记录,病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。,1、对住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 危重病人的病程记
7、录要求根据病情变化随时记录； 病重者，每天或隔日记录一次； 病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。 对特殊慢性病，病情平稳，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、矽肺等病程记录可延长到一周记一次。,2、对主治医师查房记录的要求根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：（1）首次查房1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。3）一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。4）以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房
8、，此时只要求解决医疗上的问题。5）首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。,（2）、常规查房记录1）对医嘱上属病危者： 要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次。2）对医嘱上属病重者： 查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。3）对一般病人： 查房根据病情，一般每周2次，最长不超过5天。慢性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次。（3）对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。（4）对疑难病例及有教
9、学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。,3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求： 对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。 根据病情必要时要有专业组查房。 对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。,日程记录,反应病人住院整个过程：1、诊断、治疗2、病情变化3、辅助检查结果与分析4、穿刺、记录,交 / 接班记录,临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所作的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。格式与出院记录类似，最后应加交班注意事项（或
10、接班诊疗计划）。 交接班的日期应相同，以保证对病人的诊治的连续性。书写交、接班记录，原则上是按日期紧接病程记录书写，必要时也可以另起一页书写，但要求对所留之空白处，划一斜线标示，以避免再加其它文字内容。,会诊记录,申请会诊记录书写要求 申请会诊记录是病人住院期间出现他种情况需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录。申请会诊应由主治医师提出，应由住院医师书写。 接到会诊单的科窒，一般应于二日内完成会诊，急会诊应立即进行。如指明请XXX医师或专家会诊，邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：（一）、请XX科会诊。（二）、简要介绍本科病情及诊疗经过。（三）、所出现的他科症状、体征
11、、有关检查结果及初步意见。（四）、请求入X科会诊的目的。 会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。 会诊医师签名,转科记录,转科（转入、转出）记录书写要求 转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。由转出科室住院医师书写转出记录，由转入科室住院医师书写转入记录。 格式与出院记录类似，转出记录最后应加转科目的及注意事项，转入科室应有转入诊疗计划。要求转科记录24小时内完成，转出转入日期应一致。,手术相关记录,（一）术前讨论 中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）要求有术前讨论。 术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。 需详细记录手术前手术科室的各级医师的
12、讨论意见，讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项迸行讨论，要记录参加者的姓名及职称，记录每个人的具体发言内容。不能只记综合意见。术前讨论记录的内容、格式：姓名： 性别： 年龄： 讨论日期：参加者姓名及职称：讨论内容：术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项， （记录要记个人的具休发言内容）,（二）术前小结 术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，格式：术前小结的内容日期、 年 月 日姓名： 性别： 年龄：术前诊断：诊断依据：手术指征：手术方式；麻醉方式：注意事项：
13、（术前、术中、术后）,术前准备：1、常规化验检查和特殊检查结果；2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；3、血型、Rh及备血数量；4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。 住院医师签名,（三）对术前签名的要求1、患者及家属方的签名问题（1）有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，
14、必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在手术知情同意书上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。（2）使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。（3）输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。2、手术知情同意书必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。,（四）、手术记录手木记录由手术者书写，另立专页，并于手术后，24小时内完成。1、一般项目（病人姓名、性别、病房、床号、住院号）；2、术前诊断；3、术后诊断；4、手术名称；5、
15、术者及助手（姓名）；. 6、麻醉方法、麻醉师（姓名）；7、手术经过：（1）体位（2）消毒方法（3）切口及组织分层解剖（4）手术步骤，探查所见，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。（5）如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。（6）要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的人小、剖面所见情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；
16、去向如何要加以说明。（7）术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。（8）缝合切口前清点手术器械和敷料。（9）手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签名负责。不能代签名。（10）术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。（11）、手术记录要求24小时内完成。,（五）其它记录的书写要求1、术前要有第一手术者查看病人的记录；2、术前要有麻醉师查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人”3、术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现
17、等。4、术后当天的病程记录要立即完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的病人术后三天内，术者至少有一天与ICU主管病人的医师共同查看病人，由ICU的医师书写查房记录及处理病人。5、应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人及家属交待的内容。,出院记录,由住院医师书写（在教学单位可由实习医师写，但必须有上级医生的审核及签名），出院记录可由实习医师书写，在病人出院后24小时内完成，医生要认真书写以供病人复印、复诊或随访时使用。患者出院24小时内完成。要求用单页书写，以便复印，但对末次病程记录后面的空
18、白，要求划斜线标示，不能再加其他内容。（一）一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。（二）内容包括全部病历主要内容的摘要1、主诉：2、入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查）；3、入院诊断：4、诊疗经过：5、出院诊断：字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类ICD10的规定。6、出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。7、出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚（复写第二页字迹力求看清为准），出院不要带与本病无关的药品，总量
19、不超过一个月，出院带药的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。,诊疗经过： 住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，是否还遗有症状、阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。,出院 / 死亡记录,要求由
20、住院医师书写，格式同出院记录。于患者死亡后24小时内完成。内容包括：1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯，病历的右上角写入院日期、手术日期及死亡日期（含具体时间）；2、主诉；3、入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果；4、入院诊断：5、住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。6、死亡原因：尽可能写具体。7、死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为
21、准。8、对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。,死亡讨论,对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。1、一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录；2、记录讨论日期、参加人员的姓名及职称； 记好每个人的具体发言内容。3、如有必要时应由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士、来参加讨沦。由主任指定记录人。4、要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求记录人及主持人的双签名。,三 入院记录： 住院记录的主要、精髓部分内容。 分段记录，不需要另立标题。 无摘要。,四 再入院记录： 分次记录住院的病例摘要、病情 + 诊断+ 治疗资料，再书写本次病情。 省略继往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。,门诊病历,门诊病历书写的基木格式（一）就诊日期、科室。（二）主诉：（二）现病史；（四）既往病史：（五）查体和专科情况：（六）辅助检查结果：（七）病历记录的右下方写诊断或印象诊断。（八）诊治意见；（九）医师签名。,急诊病历,格式及内容要求参照门诊病历书写要求 医师接诊时，应当准确记录病人的就诊时间（精确到分钟）、科别，病情诊治经过等。如果病人病情加重需要进入抢救室时，应明确写出进入抢救室的原因。 抢救室的病程记录中，每一班的医师至少记录两次，每次记录要求有生命体征的监测数据。在病人病情稳定后，可离开抢救室时，应明确写出进入抢救室时异常的指标变化的情况。,
