1、ICU-P.A.D,魏锋赤峰学院附属医院重症医学科,ICU重患应激,镇痛镇静,病情恢复降低合并症有利于病情观察有利于病情评估,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为
2、14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,* 镇静不足:人机对抗.通气血流比值失调.意外拔管.导管移位.CV 应激 缺血焦虑、觉醒.创伤后应激障碍,* 镇静过度:耐受.停药综合征.谵妄.延长机械通气.CV 抑郁.神经反应性增加.睡眠障碍.,在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,镇痛镇静理念的发展,1995年美国重症医学会在Critical Care Medicine 发表成人ICU患者镇痛镇静指南,2002年美国重症医学会再次在Critical Care Medicine 发表成人ICU患者镇痛镇静指南修订版,2006年中华医学会重症医学分会发布中国重症加强治
3、疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见（2006）,2013年美国重症医学会再次发表ICU成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南2013版 PAD,2016年Vincent 提出eCASH概念,eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare. 通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。,三、 ICU镇静镇痛指南更新,Pain, Agitation, Delirium 2013,PAD guidelines,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,4
4、1:263306,PAIN,阿片受体的类型与作用,药效动力学,疼痛与镇痛流程Pain and Analgesia,The Behavioral Pain Scale (BPS) & the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT),The Behavioral Pain Scale (BPS)： 面部表情 上肢运动 呼吸机耐受性 每项指标评分范围： 14分 1分没有疼痛 4分极度疼痛 总分312分 The Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT)： 面部表情 肢体动作 呼吸机耐受性 肌肉紧张度 每项指标
5、评分范围： 02分 0分没有疼痛 2分极度疼痛,The Behavioral Pain Scale (BPS),面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,放松,部分绷紧,完全绷紧,疼痛难忍,不动,部分弯曲,完全弯曲、手指弯曲,持续弯曲,耐受不对抗,有对抗但可耐受,人机对抗,无法机械通气,The Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT),面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,放松,紧张,痛苦,正常体位,防护状态,焦躁不安,对被动运动无抵抗,抵抗被动运动,对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动,针对气管插管患者,针对无气管导管患者,通气顺畅，无呼吸机报警
6、,呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停,人机不同步、呼吸机频繁报警,说话时语调平稳或不出声,叹息、呻吟,哭喊、抽泣,气管插管机械通气病人： 瑞芬太尼0.02-0.1u g / ( kg.min)拔管后病人： 瑞芬太尼0.01-0.02 u g / ( kg.min)镇痛镇静作用较满意,*,2013版美国PAD指南推荐用药流程,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),镇静-躁动评分Sedation-Agitation scale, SAS,镇静,镇静药物的选择Choice of Sedatives in ICU Patients,指南建
7、议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪啶均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,解读说明：新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，推荐异丙酚或右美托咪啶。,DELIRIUM,谵 妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）,指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间。（0，C）,ICU谵妄的预防Delirium prevention in ICU,指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C） 关于ICU患者使用右
8、美托咪定预防谵妄，指南没有推荐意见，因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性。（0，C）,ICU谵妄的预防Delirium prevention in ICU,指南推荐ICU患者在病情允许时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B） We recommend performing early mobilization of adult ICU patients whenever feasible to reduce the incidence and duration of delirium (+1B).,ICU谵妄的治疗Delirium Treatment in ICU Pati
9、ents,在ICU患者使用氟哌啶醇治疗中，没有发表的证据显示氟哌啶醇能够缩短谵妄的持续时间。（No Evidence） 指南不推荐ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间。（-1B）指南建议与酒精或苯二氮卓类药物戒断有关的ICU谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短此类患者谵妄的持续时间（+2B）换言之，对于酒精所致的戒断性谵妄可以使用苯二氮卓类药物治疗。,小结,疼痛、躁动、谵妄是ICU病人常见的表现，应得到重视；镇静、镇痛治疗在ICU中具有重要地位，应成为ICU重要的治疗手段；镇静、镇痛治疗的观念、药品、评分量表等在更新，应作为ICU镇静、镇痛治疗完善的重要依据！,
