1、东莞市建筑基础和基坑工程施工报建申请表（质量安全监督并联审批）编号工程简要说明工程名称 XX 花园 1 号住宅楼、2 号商业住宅楼、 3 号住宅楼、 4 号幼儿园、 5 号地下室（基础工程/基坑工程）统一项目代码 XXXXXXXXXXXX（若未获取项目代码的， 请到广 东省投资项目在线审批监管平台（网址： ）进 行赋码）建设地点 东莞市 XX 镇 XX 路（注：与建设用地规划许可证上的地址一致）建设规模总建筑面积：XXX 平方米基坑面积：XXX 平方米（仅办理基础工程施工报建的填写申报单体的总 建筑面积， 仅办理基坑工程施工报建的填写基坑投影面积 ，同 时办理基坑、基 础工程施工 报建的，总建
2、筑面积、基坑面积均要填写。 ）基础类型 预应力管桩基坑深度 XX 米 支护形式 土钉墙发包范围 基坑工程 地基基础合同价格 XXXXXX 万元； 其中外币（币种 ） 万元合同工期 201X 年 X 月 X 日-201X 年 X 月 X 日建设单位名称 XXXXX 房地产开发有限公司 所有制性质 私营建设单位统一社会信用代码或组织机构代码XXXXXX建设单位地址 东莞市 XX 镇 XX 路 邮政编码 52xxxx联系人 韩 XXX 联系电话 136XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 联系电话 136XXXXXXXX项目负责人 韩 XXX 联系电话 136XXXXXXXX建设单位（公章）XXX
3、XX房地产开发有限公司 经办人 韩 XXX 联系电话 136XXXXXXXX资质等级 甲级 证书编号 XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 联系电话 136XXXXXXXX证书编号 XXXXXXXX注册岩土工程师张 XX联系电话 136XXXXXXXX勘察单位（公章）XXXX 勘察院项目负责人 张 XX 联系电话 136XXXXXXXX资质等级 甲级 证书编号建筑设计单位（公章）XXXX 设计院法定代表人李 XXX联系电话136XXXXXXXX注册建筑师 张 XX 证书编号 XXXXXXXX联系电话 136XXXXXXXX项目负责人 张 XX 联系电话 136XXXXXXXX资质等级 甲级
4、证书编号 XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 联系电话 136XXXXXXXX证书编号 XXXXXXXX注册岩土工程师张 XX联系电话 136XXXXXXXX基坑设计单位（公章）XXXX 勘察院项目负责人 张 XX 联系电话 136XXXXXXXX资质等级 甲级 证书编号 XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 联系电话 136XXXXXXXX注册执业资格证号XXXXXXXX监理单位（公章）XXXX 监理公司总监理工程师张 XX联系电话 136XXXXXXXX资质等级 一级 证书编号 XXXXXXXX安全生产许可证编号 XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 联系电话 136XXXXXXX
5、X注册执业资格证号XXXXXXXX安全生产考核合格证号XXXXXXXX项目负责人（建造师）张 XX联系电话 136XXXXXXXX专职安全员 李 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX专职安全员 周 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX总承包单位（公章）XXXX 建筑公司专职安全员 王 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX资质等级 二级 证书编号 XXXXXXXX安全生产许可证编号 XXXXXXXX法定代表人 李 XXX 电话 136XXXXXXXX注册执业资格证号XXXXXXXX安全生产考核合格证号XXXXXXXX专业承包单位（公章）XXXX 基础公司项目负责人张 XX联系电话 136XXXXXXXX专职安全员 李 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX专职安全员 周 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX专职安全员 王 XX 安全生产考核合格证号 XXXXXXXX工程性质基 础设施和公用事业工程建设项目 使用国有资金投资或国家融资的工程建设项目 集体经济组织投资的工程建设项目 村集体经济组织投资的工程建设项目 私营或外商投资的工程建设项目 其他： 资金来源 国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营 100 %；外资 %；其他 %建设单位 法定代表人（盖 章） 单位（盖 章）年 月 日备注
